Arthrose du poignet
Chirurgie du poignet
Définition
L'arthrose primitive du poignet est rare. La plupart des arthroses du poignet sont secondaires à une lésion anatomique préexistante non traitée : pseudarthrose du scaphoïde (SNAC Wrist - Scaphoid Non-union Advanced Collapse) ou instabilité scapho-lunaire chronique (SLAC Wrist - Scapho-Lunate Advanced Collapse).
Ces deux entités entraînent une perturbation progressive de la biomécanique carpienne avec destruction du cartilage articulaire selon une séquence prévisible, décrite par Watson, l'atteinte débutant à la styloïde radiale puis s'étendant à l'articulation radio-scaphoïdienne et médio-carpienne. Plus le diagnostic est tardif, plus les stades avancés sont destructeurs et limitent les options thérapeutiques.
Le patient type est un adulte jeune (30-50 ans) qui consulte parfois tardivement pour des douleurs du poignet, méconnaissant un traumatisme ancien (chute oubliée).
Diagnostic
Le diagnostic associe la clinique et l'imagerie.
- Douleur du poignet radiale ou dorsale, aggravée à l'effort et à la préhension
- Raideur progressive en flexion et en extension
- Gonflement dorsal du poignet
- Perte de force de préhension
- Crépitations lors des mouvements (aux stades avancés)
- Palpation douloureuse de la tabatière anatomique (pseudarthrose du scaphoïde) ou du dos du poignet (interligne scapho-lunaire)
- Testing des mobilités en flexion-extension et déviation cubito-radiale
- Force de préhension mesurée au dynamomètre (comparaison controlatérale)
- Watson test (shift du scaphoïde) positif si instabilité scapho-lunaire
Examens complémentaires
L'imagerie permet de classer l'arthrose et de planifier le traitement.
- 01Radiographies standard du poignet
Face, profil et demi-pronation (incidence de scaphoïde) : stades arthrosiques, aspect en anneau du scaphoïde (pseudarthrose), gap scapho-lunaire > 3 mm (SLAC wrist).
- 02Scanner du poignet
Précise le stade arthrosique, visualise les fragments osseux d'une pseudarthrose et guide la planification chirurgicale (greffe, arthrodèse partielle).
- 03IRM du poignet
Détecte les lésions ligamentaires scapho-lunaires et luno-triquétrales, évalue la vitalité osseuse du fragment proximal du scaphoïde (nécrose ?).
Traitement
Le traitement médical est proposé aux stades précoces ou chez les patients à faible demande fonctionnelle.
- Attelle de repos semi-rigide lors des activités douloureuses
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en cures courtes
- Infiltrations intra-articulaires de corticoïdes pour les poussées inflammatoires
- Kinésithérapie d'entretien de la mobilité et renforcement des muscles stabilisateurs du carpe
Le traitement chirurgical est adapté au stade de l'arthrose et aux exigences fonctionnelles du patient.
- Dénervation du poignet selon Wilhelm : section des rameaux sensitifs des nerfs interosseux postérieur et antérieur. Elle préserve la mobilité et soulage la douleur sans modifier l'évolution de l'arthrose
- Résection de la première rangée du carpe (PRC) : exérèse scaphoïde, lunatum, triquétrum - bonne mobilité résiduelle, stades II-III
- Arthrodèse des quatre os, associée à l'ablation du scaphoïde : fusion du lunatum, du capitatum, de l'hamatum et du triquétrum, en préservant environ la moitié de la mobilité du poignet
- Arthrodèse totale du poignet (panarthrodèse) : indication aux stades IV - indolence au prix d'une immobilisation permanente
- Prothèse totale de poignet : option en développement pour patients sélectionnés