Syndrome du canal carpien
Chirurgie de la main
Définition
Le syndrome du canal carpien est la neuropathie compressive périphérique la plus fréquente. Il résulte d'une compression du nerf médian sous le ligament annulaire antérieur du carpe (rétinaculum des fléchisseurs), dans un tunnel ostéo-fibreux à la base du poignet.
Sa prévalence est estimée à 3-6 % de la population générale, avec une prédominance féminine (3 fois plus fréquent chez la femme). Il peut être idiopathique (le plus souvent) ou secondaire à diverses affections : grossesse, hypothyroïdie, diabète, polyarthrite rhumatoïde, amylose.
En l'absence de traitement, la compression chronique entraîne une souffrance axonale progressive pouvant aboutir à une atrophie irréversible du muscle court abducteur du pouce (thénar), compromettant la fonction de la main.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et confirmé par l'électromyogramme.
- Fourmillements (paresthésies) nocturnes dans les trois premiers doigts et la moitié de l'annulaire (territoire du nerf médian)
- Réveil nocturne avec sensation de brûlures ou d'engourdissements, soulagés en secouant ou en pendant la main
- Gêne lors des activités prolongées : téléphoner, conduire, lire
- Perte de force et de précision gestuelle (difficulté à boutonner, à tenir de petits objets)
- Atrophie du muscle court abducteur du pouce dans les formes évoluées
- Signe de Phalen positif : paresthésies dans les trois premiers doigts après 60 secondes de flexion du poignet
- Signe de Tinel positif : paresthésies dans le territoire médian lors de la percussion du ligament annulaire antérieur
- Testing du muscle court abducteur du pouce (cotation musculaire)
- Comparaison de la sensibilité pulpaire index vs auriculaire (discrimination deux points)
Examens complémentaires
L'EMG confirme le diagnostic et quantifie l'atteinte avant chirurgie.
- 01Électromyogramme (EMG)
Examen de référence : confirme la compression du nerf médian au poignet (allongement de la latence distale motrice et sensitive), quantifie l'atteinte axonale et guide la décision chirurgicale.
- 02Radiographies du poignet
Recherche d'une arthrose trapézo-métacarpienne associée ou d'une fracture ancienne pouvant réduire le volume du canal.
- 03Échographie du canal carpien
Visualise l'augmentation de surface du nerf médian (>10 mm²) et peut identifier une cause locale (kyste, lipome, gaine de ténosynovite).
Traitement
Proposé en première intention dans les formes légères à modérées.
- Attelle nocturne maintenant le poignet en position neutre (0°) pour supprimer la compression nocturne
- Infiltration de corticoïde dans le canal carpien (soulagement prolongé chez 50 % des patients, mais taux de récidive élevé à 1 an)
- Adaptation du poste de travail (pauses fréquentes, éviter la flexion/extension prolongée du poignet)
- Traitement de la cause si secondaire (équilibration d'une hypothyroïdie, d'un diabète…)
La ligamentotomie est indiquée en cas d'échec du traitement conservateur, d'atteinte axonale à l'EMG ou d'atrophie thénar.
- Section du ligament annulaire antérieur du carpe sous contrôle visuel direct, en ambulatoire
- Technique WALANT (Wide Awake Local Anaesthesia No Tourniquet) : sous anesthésie locale pure, sans garrot, permettant au patient de vérifier la mobilité active des doigts pendant l'intervention
- Incision palmaire mini-invasive de 2-3 cm ou technique endoscopique
- Pansement simple à J1, mobilisation active immédiate - pas d'attelle post-opératoire
- Les paresthésies nocturnes disparaissent chez la grande majorité des opérés, souvent dès les premières nuits. La récupération de la sensibilité fine et de la force demande trois à six mois et reste incomplète si l'atteinte était ancienne avec amyotrophie
- Complications à connaître : douleurs des piliers de la paume pendant plusieurs semaines, cicatrice sensible, section incomplète du ligament, lésion de la branche thénarienne du nerf médian et syndrome douloureux régional complexe