Nécrose avasculaire de la tête fémorale
Chirurgie de la hanche
Définition
La nécrose avasculaire (NAV) de la tête fémorale, également appelée ostéonécrose aseptique, est une pathologie résultant d'une interruption ou d'une insuffisance de la vascularisation de la tête du fémur. Sans apport sanguin adéquat, le tissu osseux dépérit puis s'effondre.
C'est une pathologie relativement rare mais grave, touchant préférentiellement les adultes jeunes entre 30 et 50 ans. Elle est bilatérale dans 50 à 80 % des cas.
Les facteurs de risque principaux incluent la corticothérapie prolongée, l'alcoolisme chronique, les traumatismes (fracture du col, luxation de hanche), les maladies hématologiques (drépanocytose), les accidents de plongée et les maladies auto-immunes.
Diagnostic
Le diagnostic précoce est essentiel pour proposer un traitement conservateur. L'IRM est l'examen de référence aux stades débutants.
- Douleur inguinale progressive, d'abord mécanique puis mixte (repos et effort)
- Douleur souvent intense, réveillant la nuit
- Limitation progressive de la mobilité de la hanche
- Boiterie antalgique
- Parfois asymptomatique au stade précoce (découverte fortuite)
- Limitation douloureuse des rotations, notamment interne
- Test de FADIR positif (Flexion-Adduction-Rotation Interne)
- Flessum de hanche dans les stades évolués
- Inégalité de longueur des membres en cas d'effondrement de la tête
- Amyotrophie quadricipitale et fessière homolatérale
Examens complémentaires
L'IRM est l'examen de référence pour le diagnostic précoce. Les radiographies sont normales au stade débutant.
- 01Radiographies standard
Normales aux stades débutants. Montrent progressivement une condensation sous-chondrale, une image en croissant, qui traduit une fracture sous-chondrale, puis un effondrement de la tête fémorale.
- 02IRM de la hanche
Examen le plus sensible et spécifique pour détecter la nécrose aux stades précoces (avant toute modification radiographique). Permet de quantifier l'étendue de la nécrose et d'évaluer le risque d'effondrement.
Traitement
Réservé aux stades précoces (Ficat I et II), avant tout effondrement de la tête fémorale.
- Mise en décharge partielle ou totale du membre inférieur (béquilles) pour limiter les contraintes
- Arrêt ou diminution de la corticothérapie si possible
- Arrêt de l'alcool
- Antalgiques et anti-inflammatoires
- Kinésithérapie : récupération des amplitudes articulaires
La prothèse totale de hanche est le traitement de référence des stades évolués avec effondrement de la tête fémorale et arthrose secondaire.
- Forage de décompression : perforation de la zone nécrosée pour diminuer la pression intra-osseuse et stimuler la revascularisation. Il n'a d'intérêt qu'avant l'effondrement de la tête et sur une nécrose de petit volume. L'adjonction de concentré de moelle osseuse est en cours d'évaluation, celle de plasma riche en plaquettes n'est pas validée
- Prothèse totale de hanche (PTH) : traitement de choix des stades avancés avec douleur invalidante
- Le choix du couple de frottement tient compte du jeune âge des patients et de leur espérance de vie avec la prothèse, une reprise étant probable au cours de leur existence
- Voie d'abord choisie selon l'anatomie et les habitudes du chirurgien
- Hospitalisation de 2 à 4 jours, mise en charge immédiate
- Rééducation de 3 mois, résultats définitifs obtenus en 6 à 12 mois