Fracture du col du fémur
Chirurgie de la hanche
Définition
La fracture du col du fémur est une rupture osseuse survenant au niveau du col anatomique ou chirurgical du fémur, entre la tête fémorale et le massif trochantérien. Elle représente l'une des urgences chirurgicales orthopédiques les plus fréquentes.
On distingue les fractures cervicales vraies (Garden I à IV), déplacées ou non déplacées, des fractures trochantériennes (per- et sous-trochantériennes). Cette distinction est fondamentale car elle conditionne le choix du traitement chirurgical.
Chez le sujet âgé (> 65 ans), la fracture survient le plus souvent après une chute banale sur un os fragilisé par l'ostéoporose. Chez le sujet jeune, elle résulte d'un traumatisme à haute énergie (accident de la route, chute de hauteur). Elle peut aussi survenir spontanément sur un os très ostéoporotique et entraîner la chute elle-même.
La classification de Garden définit quatre stades utiles à la prise en charge : Garden I (fracture engrainée stable, seul stade parfois traité fonctionnellement), Garden II (fracture non déplacée mais instable), Garden III (fracture déplacée en varus) et Garden IV (fracture déplacée avec perte complète de contact entre la tête et le col, exposant au risque maximal de nécrose).
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et radiographique. Il est généralement évident devant le tableau typique.
- Douleur vive inguinale et trochantérienne après une chute
- Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur
- Impossibilité de soulever le talon du plan du lit (signe du talon)
- Raccourcissement apparent du membre inférieur
- Douleur au moindre mouvement ou à la palpation
- Impossibilité de marcher
- Attitude du membre inférieur en rotation externe et adduction, très évocatrice mais non constante
- Raccourcissement du membre inférieur
- Douleur à la mobilisation passive de la hanche
- Ecchymose locale (parfois absente initialement)
Examens complémentaires
Les radiographies standard suffisent au diagnostic dans la grande majorité des cas.
- 01Radiographies du bassin et de la hanche
Clichés de face et de profil pour visualiser le trait de fracture, évaluer le déplacement (classification de Garden) et planifier le traitement chirurgical.
- 02Scanner (TDM)
Utile pour préciser le type de fracture, analyser la comminution et planifier chirurgicalement notamment les fractures complexes ou atypiques.
- 03Bilan biologique préopératoire
NFS, ionogramme, coagulation, groupe sanguin - indispensable avant toute intervention chirurgicale urgente.
Traitement
Le traitement conservateur n'est possible qu'en cas de fracture Garden I (engrainée, stable). Il débute par un test de marche avec mise en charge par le kinésithérapeute, suivi d'une radiographie de contrôle. Une prise en charge secondaire de l'ostéoporose doit ensuite être organisée pour limiter le risque de récidive.
- Test de marche en charge : si absence de mobilité de la fracture, la chirurgie n'est pas réalisée
- Consolidation attendue en trois mois environ, sous surveillance radiographique rapprochée
- Intérêt : éviter une chirurgie lourde à des patients âgés fragiles
- Taux d'échec notable : déplacement secondaire dans 30 % des cas nécessitant alors une chirurgie
- Après la consolidation : ostéodensitométrie et consultation médicale pour discuter d'un traitement de l'ostéoporose
- Une fracture du col du fémur après un traumatisme mineur définit une ostéoporose sévère : elle impose un bilan et un traitement anti-ostéoporotique, associés à une supplémentation vitamino-calcique et à la prévention des chutes
La chirurgie est la règle pour les fractures Garden II, III et IV. Elle doit être réalisée dans les 48 à 72 heures. Le choix entre ostéosynthèse et prothèse dépend du type de fracture, de l'âge et du statut fonctionnel du patient.
- Prothèse totale de hanche : pour les fractures déplacées du patient autonome et actif, avec un résultat fonctionnel généralement supérieur à celui de l'hémiarthroplastie, au prix d'un risque de luxation un peu plus élevé
- Prothèse intermédiaire de hanche : pour les fractures déplacées chez le patient très âgé ou fragile à faible demande fonctionnelle
- Ostéosynthèse par vissage percutané : pour les fractures non déplacées (Garden II) et les sujets jeunes - préserve le stock osseux de la tête fémorale
- Anesthésie rachianesthésie ou générale associée à une anesthésie loco-régionale, durée 60-90 minutes
- Lever dès J1 post-opératoire avec mise en charge immédiate en cas de remplacement prothétique
- Après ostéosynthèse, appui protégé dont la durée dépend de la stabilité du montage et de la qualité osseuse, selon les consignes du chirurgien