Prothèse de genou douloureuse
Chirurgie de reprise du genou
Définition
On parle de prothèse de genou douloureuse lorsque des douleurs persistent, apparaissent secondairement ou récidivent après la mise en place d'une prothèse totale ou partielle de genou.
Cette situation n'est pas rare et peut avoir de nombreuses causes : mécaniques (descellement aseptique, malposition des implants, erreur d'alignement), infectieuses (infection péri-prothétique) ou fonctionnelles (douleurs sans cause mécanique évidente).
L'enjeu est d'identifier précisément l'origine de la douleur afin d'adapter la prise en charge. Certains signes doivent alerter : douleur nocturne, fièvre, rougeur ou écoulement, pouvant évoquer une infection.
Diagnostic
L'examen clinique est fondamental pour orienter le diagnostic.
- Douleurs persistantes ou réapparues après une période d'amélioration
- Douleurs mécaniques à la marche ou à l'effort
- Gêne fonctionnelle avec limitation des mobilités
- Instabilité ou genou qui 'lâche'
- Parfois gonflement ou épisodes inflammatoires récidivants
- Signes d'alerte : douleur nocturne, fièvre, rougeur, écoulement de cicatrice
- Douleur à la mobilisation du genou ou à la percussion des implants
- Limitation des amplitudes articulaires
- Instabilité en varus/valgus ou en flexion
- Signe inflammatoire local : chaleur, rougeur
- Testing de la force du quadriceps et proprioception
Examens complémentaires
Le bilan est systématique. Il vise à identifier l'origine mécanique, infectieuse ou fonctionnelle de la douleur.
- 01Radiographies standards
Évaluent le positionnement des implants, leur fixation (liserés de descellement), l'alignement global du membre et l'usure de l'insert.
- 02Scanner (TDM)
Utile pour analyser les rotations des composants (malrotation = cause fréquente de douleur fémoro-patellaire) et le stock osseux en cas de descellement.
- 03Bilan biologique et ponction articulaire
CRP, VS, NFS pour dépister une infection. Ponction articulaire : examen clé en cas de suspicion infectieuse (cytologie + cultures).
- 04Scintigraphie ou TEP scan
Parfois indiqués en cas de suspicion de descellement ou d'infection chronique quand les autres examens sont non contributifs.
Traitement
Lorsque la cause ne nécessite pas de reprise chirurgicale immédiate, un traitement non opératoire peut améliorer significativement les symptômes.
- Rééducation fonctionnelle ciblée : renforcement du quadriceps, travail proprioceptif
- Traitement antalgique adapté (palier 1-2, AINS si toléré)
- Semelles orthopédiques pour les douleurs de mal-alignement
- Aucune infiltration intra-articulaire ne doit être réalisée dans une prothèse avant d'avoir formellement écarté une infection : le geste expose à un risque de contamination et l'acide hyaluronique n'a aucun intérêt sur des surfaces prothétiques
- Antibiothérapie suppressive au long cours dans les infections sur prothèse chez un patient récusé pour la chirurgie : elle contrôle l'infection sans la guérir
Quand la cause est identifiée et accessible à un traitement chirurgical, une reprise est proposée. C'est une chirurgie complexe nécessitant une planification rigoureuse.
- Reprise pour descellement aseptique : remplacement des composants descellés avec reconstruction osseuse
- Reprise pour infection péri-prothétique : échange en un temps ou en deux temps avec spacer antibiotique
- Reprise pour malrotation ou malposition : correction des composants mal positionnés
- Reprise pour instabilité : révision de l'insert ou des implants
- Changement de prothèse totale de genou : procédure complexe avec implants de révision et reconstruction ligamentaire