Lésion méniscale
Chirurgie du genou
Définition
Les ménisques sont deux fibrocartilages en forme de croissant (ménisque médial et ménisque latéral) interposés entre le fémur et le tibia. Ils assurent la transmission des charges, la stabilité articulaire, la proprioception et la lubrification du genou.
Les lésions méniscales sont parmi les pathologies du genou les plus fréquentes. Elles peuvent être traumatiques (déchirure brutale lors d'un effort sportif, souvent associée à une rupture du LCA) ou dégénératives (fissuration progressive sur un ménisque fragilisé, souvent associée à la gonarthrose). Dans près d'un quart des ruptures du LCA, une lésion de type Ramp (désinsertion capsulo-méniscale du ménisque médial) est associée.
La classification des déchirures conditionne le traitement : lésions verticales/horizontales (accessibles à la suture), Ramp lésions (désinsertion capsulo-méniscale), lésions de racines méniscales (arrachement de la corne postérieure nécessitant une réinsertion spécifique), lésions en anse de seau (luxation dans l'échancrure intercondylienne entraînant un blocage mécanique) et lésions radiaires (perte des facultés biomécaniques d'amortisseur).
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et confirmé par l'IRM. Certaines déchirures sont asymptomatiques et découvertes fortuitement.
- Douleur localisée à l'interligne articulaire interne ou externe
- Gonflement du genou dans les jours suivant le traumatisme
- Blocage du genou en flexion (signe évocateur d'une anse de seau luxée)
- Douleur à la montée et descente des escaliers
- Sensation de ressaut ou de craquement lors des mouvements
- Douleur à la palpation de l'interligne articulaire correspondant
- Test de McMurray positif (rotation avec flexion reproduit un ressaut douloureux)
- Test d'Apley positif (compression tibiale en rotation provoque la douleur)
- Épanchement articulaire possible
- Limitation de la flexion complète en cas de déchirure volumineuse
Examens complémentaires
L'IRM est l'examen de référence avec une sensibilité et spécificité élevées pour les lésions méniscales.
- 01IRM du genou
Précise le siège, le type et l'étendue de la déchirure méniscale. Recherche les lésions associées (LCA, cartilage). Essentielle à la planification chirurgicale.
- 02Radiographies du genou en charge
Pour évaluer l'état du cartilage articulaire et le degré de gonarthrose associée. Permettent de choisir entre méniscectomie isolée et traitement prothétique.
- 03Arthroscopie diagnostique
Dans les cas difficiles ou discordants entre la clinique et l'IRM, l'arthroscopie permet un diagnostic de certitude et un traitement dans le même temps opératoire.
Traitement
Indiqué pour les petites lésions stables, les dégénérescences méniscales isolées ou les patients présentant une contre-indication chirurgicale.
- Repos relatif, glaçage, mise en décharge transitoire
- Antalgiques et anti-inflammatoires pour contrôler la douleur et l'épanchement
- Kinésithérapie : renforcement musculaire, proprioception
- Infiltration de corticoïdes en cas d'épanchement récidivant
- Surveillance clinique régulière
L'arthroscopie est la voie d'abord standard. Le choix entre suture et résection dépend du type et de la localisation de la déchirure.
- Lésions traumatiques verticales ou horizontales simples : suture méniscale après avivement lorsqu'une bonne cicatrisation est espérée
- Ramp lésion : désinsertion capsulo-méniscale du ménisque médial, fréquente au cours des ruptures du LCA, traitée par réparation spécifique
- Lésions de racines méniscales : réinsertion de la corne postérieure par technique dédiée pour restaurer le rôle amortisseur du ménisque
- Lésions en anse de seau et lésions radiaires : réparation chaque fois que possible pour éviter la perte de fonction biomécanique
- Languettes méniscales : méniscectomie partielle arthroscopique lorsqu'un fragment instable entraîne blocages et douleurs
- Lésions horizontales avec kyste para-méniscal : ponction-infiltration d'abord, puis chirurgie mixte en cas d'échec
- Lésions dégénératives du sujet de plus de cinquante ans, en particulier sur genou arthrosique : le traitement médical et la rééducation sont la règle. Les essais randomisés n'ont pas montré de supériorité de la méniscectomie arthroscopique sur la rééducation dans cette situation, et la résection méniscale accélère l'usure articulaire. La chirurgie n'y est envisagée qu'en cas de blocage mécanique vrai ou d'échec documenté
- Durée opératoire 20-45 minutes en ambulatoire
- Reprise du sport en 4-6 semaines (méniscectomie) ou 4-6 mois (suture méniscale)