Rupture de la coiffe des rotateurs
Chirurgie de l'épaule
Définition
La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons (sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire) qui enveloppent la tête de l'humérus. Leur rôle est de stabiliser l'articulation de l'épaule et de permettre les mouvements de rotation et d'élévation du bras.
La rupture de la coiffe correspond au détachement partiel ou complet d'un ou plusieurs de ces tendons de leur point d'insertion sur l'os. Cette lésion peut survenir brutalement à la suite d'un traumatisme, mais elle résulte le plus souvent d'une usure progressive liée au vieillissement naturel des tendons.
La prévalence des ruptures augmente avec l'âge et dépasse 20 % après 60 ans dans les séries d'imagerie. Une part importante de ces ruptures reste asymptomatique. La douleur est d'origine multifactorielle : bursite sous-acromiale associée, déséquilibre du recentrage de la tête humérale et sollicitation des tendons restants. La taille de la rupture n'est pas corrélée à l'intensité de la douleur.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'interrogatoire du patient, complétés par l'imagerie.
- Douleur globale de l'épaule, souvent à prédominance nocturne, irradiant dans le bras
- Installation progressive et chronique de la gêne
- Difficulté à lever le bras au-dessus de l'épaule
- Perte de force variable selon l'étendue de la rupture
- Craquements ou sensations d'accrochage lors de certains mouvements
- Tests spécifiques de la coiffe : test de Jobe (sus-épineux), test de Patte (sous-épineux), lift-off test (sous-scapulaire)
- Évaluation de la force musculaire sur chaque tendon
- Recherche d'un arc douloureux évocateur d'un conflit sous-acromial
- Comparaison systématique avec l'épaule controlatérale
Examens complémentaires
L'imagerie permet de confirmer le diagnostic, de mesurer l'étendue de la rupture et de planifier le traitement.
- 01Radiographies standard
Clichés de face en rotation neutre, interne et externe, et profil de Lamy. Ils recherchent une remontée de la tête humérale et des signes indirects comme un acromion agressif.
- 02IRM de l'épaule
Examen de référence pour visualiser la rupture, évaluer sa taille, le degré de rétraction tendineuse et l'infiltration graisseuse des muscles (classification de Goutallier).
- 03Arthroscanner
Alternative à l'IRM, particulièrement utile pour évaluer la qualité osseuse et les lésions cartilagineuses associées.
- 04Échographie
Peut mettre en évidence une rupture transfixiante. Examen opérateur-dépendant, souvent utilisé en première intention.
Traitement
L'intervention chirurgicale n'est pas systématique. La décision dépend de l'âge, de l'activité professionnelle, de la localisation de la rupture et surtout de la douleur ressentie.
- Kinésithérapie de recentrage actif : renforcement des abaisseurs de la tête humérale (sous-scapulaire, sous-épineux, grand dorsal, grand pectoral) pour compenser la rupture
- Auto-rééducation quotidienne à domicile
- Infiltrations de corticoïdes sous-acromiales pour réduire l'inflammation
- Traitement médicamenteux : anti-inflammatoires et antalgiques
- Adaptation des activités quotidiennes et sportives
La réparation arthroscopique est la technique de référence. Elle consiste à réinsérer le tendon sur l'os à l'aide d'ancres résorbables.
- Arthroscopie sous anesthésie locorégionale, le plus souvent en ambulatoire
- Acromioplastie non systématique : elle est discutée au cas par cas selon la morphologie de l'acromion, son bénéfice associé à la réparation tendineuse n'étant pas démontré
- Réinsertion tendineuse via des ancres osseuses fixées dans le trochiter
- Rééducation post-opératoire progressive sur 6 mois (mobilisation passive, puis active, puis renforcement)
- Immobilisation relative par attelle pendant 4 à 6 semaines