Instabilité et luxation de l'épaule
Chirurgie de l'épaule
Définition
L'instabilité gléno-humérale correspond à une incapacité de la tête humérale à rester centrée dans la glène lors des mouvements. Elle se manifeste par des épisodes de luxation (sortie complète) ou de subluxation (sortie partielle et spontanément réductible).
La luxation antérieure est la plus fréquente (95 % des cas). Elle entraîne classiquement une lésion du bourrelet glénoïdien antérieur (lésion de Bankart) et, lors d'un épisode inaugural violent, une encoche postérieure de la tête humérale (lésion de Hill-Sachs). Ces lésions anatomiques favorisent les récidives.
Le risque de récidive est directement lié à l'âge au premier épisode : il atteint 90 % chez les moins de 20 ans pratiquant un sport de contact ou de lancer, justifiant une indication chirurgicale souvent précoce dans cette population.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique, confirmé par l'imagerie pour quantifier les lésions osseuses.
- Épisodes de luxation ou subluxation de l'épaule (sensation d'épaule 'qui part')
- Appréhension lors des mouvements à risque (abduction-rotation externe)
- Douleur antérieure ou globale après chaque épisode
- Limitation des activités sportives par peur de la récidive
- Déficit de force ou de sensibilité transitoire (nerf axillaire) après luxation
- Test d'appréhension positif : le patient stoppe le mouvement avant que l'examinateur ne maintienne la tête humérale
- Test de recentrage (relocation test) : disparition de l'appréhension lors de l'application d'une pression postérieure sur la tête humérale
- Recherche d'un déficit de force ou de sensibilité du moignon de l'épaule, témoin d'une atteinte du nerf axillaire
- Recherche d'une hyperlaxité constitutionnelle associée (critère de Beighton)
Examens complémentaires
L'imagerie est indispensable pour guider le choix chirurgical.
- 01Radiographies standard
Face en rotation neutre et incidence de Bernageau (profil glénoïdien) : recherche d'un encoche Hill-Sachs et d'une fracture du bord antérieur glénoïdien.
- 02Scanner 3D
Examen de référence pour quantifier la perte osseuse glénoïdienne (méthode du cercle parfait) et dimensionner la lésion de Hill-Sachs. Indispensable avant décision chirurgicale.
- 03Arthro-IRM
Visualise les lésions du labrum (Bankart cartilagineux), les lésions ligamentaires et l'état du subscapulaire. Complémentaire au scanner.
Traitement
Le traitement médical peut être proposé chez le patient peu actif après un premier épisode, ou après réduction d'une luxation inaugurale.
- Immobilisation initiale en rotation interne 3 semaines après réduction de la luxation
- Kinésithérapie de renforcement de la coiffe des rotateurs et des muscles péri-scapulaires
- Rééducation proprioceptive (stabilisation dynamique de l'épaule)
- Adaptation des activités sportives à risque (sports de contact, de lancer)
- Surveillance et information sur les critères d'indication chirurgicale
L'indication chirurgicale est posée en cas d'instabilité récidivante, de profil à haut risque (sportif de moins de 25 ans) ou de perte osseuse glénoïdienne significative.
- Butée de Latarjet, à ciel ouvert ou sous arthroscopie : indiquée en cas de perte osseuse glénoïdienne significative, de lésion de Hill-Sachs engageante, de sport de contact ou d'échec d'une réparation antérieure. Elle agit par trois mécanismes : butée osseuse, effet de sangle du tendon conjoint et réparation capsulaire
- Technique de Bankart arthroscopique : si lésion purement capsulo-labrale sans perte osseuse significative chez patient sélectionné
- Le taux de récidive après butée de Latarjet est faible dans les séries publiées, de l'ordre de quelques pour cent à moyen terme. La reprise du sport antérieur est fréquente mais non systématique, et dépend du sport, du délai et de la rééducation
- Hospitalisation courte, le plus souvent une nuit. Écharpe environ 3 à 4 semaines, reprise des sports de contact rarement avant 4 à 6 mois