Syndrome du tunnel cubital
Chirurgie du coude
Définition
Le syndrome du tunnel cubital est la deuxième neuropathie compressive par ordre de fréquence après le syndrome du canal carpien. Il résulte d'une compression du nerf ulnaire (cubital) dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne au niveau du coude.
Cette compression peut être due à des microtraumatismes répétés liés au maintien prolongé du coude en flexion (position de travail ou de sommeil), à des ostéophytes arthrosiques, à une instabilité du nerf (luxation récidivante sur l'épitrochlée), ou à un cubitus valgus séquellaire.
En l'absence de traitement, la compression chronique entraîne une souffrance axonale progressive pouvant aboutir à une atrophie musculaire définitive des muscles intrinsèques de la main innervés par le nerf ulnaire.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la clinique et l'électromyogramme (EMG).
- Fourmillements (paresthésies) dans l'annulaire et l'auriculaire, aggravés coude fléchi
- Douleur interne du coude irradiant vers la main
- Perte de force et de dextérité manuelle (boutonner, écrire, pincer)
- Atrophie des muscles hypothénar et interosseux aux stades avancés
- Troubles sensitifs persistants des deux derniers doigts
- Signe de Tinel positif au coude : paresthésies dans les deux derniers doigts lors de la percussion du nerf dans la gouttière
- Test de flexion du coude (Elbow Flexion Test) : apparition des paresthésies après 1 min de flexion maximale du coude
- Signe de Froment : lors de la prise pouce-index, le pouce se fléchit à l'interphalangienne, le long fléchisseur du pouce compensant la faiblesse de l'adducteur du pouce
- Testing de la force des muscles intrinsèques (interosseux, adducteur du pouce, hypothénar)
- Cartographie sensitive (comparaison pulpe index vs auriculaire)
Examens complémentaires
L'EMG est l'examen de référence pour confirmer la compression et en évaluer la sévérité.
- 01Électromyogramme (EMG)
Confirme la compression nerveuse au coude, quantifie l'atteinte (ralentissement vitesse de conduction, diminution amplitude potentiel), oriente la décision chirurgicale et sert de référence post-opératoire.
- 02Radiographies du coude
Face et profil : évalue un cubitus valgus, des ostéophytes arthrosiques, une malunion post-fracturaire pouvant comprimer le nerf.
- 03Échographie du nerf ulnaire
Visualise le siège de la compression, le calibre du nerf (œdème) et une éventuelle luxation du nerf sur l'épitrochlée lors de la flexion.
Traitement
Le traitement médical est proposé dans les formes légères à modérées sans atteinte axonale.
- Orthèse nocturne limitant la flexion du coude à 30 ou 45 degrés : la flexion prolongée étire le nerf et augmente la pression dans la gouttière
- Kinésithérapie et ergothérapie : exercices de mobilisation du nerf (glissement neural), adaptation posturale
- Éviction des appuis sur le coude et des flexions prolongées (adaptation du poste de travail)
- Surveillance clinique et EMG à 3-6 mois pour contrôler l'évolution
La chirurgie est indiquée en cas d'échec du traitement conservateur (3-6 mois), d'atteinte axonale à l'EMG, ou d'atrophie musculaire.
- Neurolyse simple : libération du nerf sur tout son trajet, arcade de Struthers, ligament d'Osborne qui ferme la gouttière et aponévrose entre les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe
- Transposition antérieure du nerf ulnaire (sous-cutanée ou sous-musculaire) : indiquée si luxation du nerf ou décompression simple insuffisante
- Hospitalisation en ambulatoire ou 1 nuit, attelle courte 7-10 jours
- Les paresthésies s'améliorent chez la grande majorité des opérés. La récupération motrice et la régression de l'amyotrophie sont en revanche inconstantes et dépendent de l'ancienneté de la compression : une amyotrophie installée peut ne pas régresser
- Surveillance post-opératoire avec contrôle EMG à 6 mois