Tendinopathie du tendon d'Achille
Chirurgie du pied et de la cheville
Définition
Le tendon d'Achille, ou tendon calcanéen, est le tendon le plus volumineux et le plus sollicité du corps humain. Il transmet la force du triceps sural au calcanéum et supporte des contraintes atteignant plusieurs fois le poids du corps à chaque foulée.
La tendinopathie achilléenne n'est pas une inflammation mais une dégénérescence du tendon, liée à une sursollicitation chronique dépassant les capacités de réparation du tissu. On parle de tendinose.
On distingue deux formes qui n'ont ni le même pronostic ni le même traitement. La tendinopathie corporéale siège dans le corps du tendon, deux à six centimètres au-dessus de son insertion. La tendinopathie insertionnelle siège à l'attache calcanéenne et s'associe fréquemment à une maladie de Haglund et à une bursite rétro-calcanéenne.
Les facteurs favorisants sont l'augmentation brutale de la charge d'entraînement, la rétraction du triceps sural, un trouble statique de l'arrière-pied, un chaussage inadapté, et certains traitements dont les fluoroquinolones et les corticoïdes.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique. La localisation précise de la douleur distingue la forme corporéale de la forme insertionnelle et oriente toute la prise en charge.
- Douleur de la face postérieure de la cheville, à la marche et surtout à la course
- Raideur et douleur matinales au premier appui, cédant après quelques minutes de dérouillage
- Douleur typiquement présente à l'échauffement, atténuée pendant l'effort, puis maximale à froid après l'arrêt
- Tuméfaction fusiforme du tendon dans les formes corporéales
- Douleur au frottement du contrefort de la chaussure dans les formes insertionnelles
- Palpation douloureuse du corps du tendon, avec parfois un nodule fusiforme perceptible
- Douleur à la palpation de l'insertion calcanéenne dans les formes insertionnelles
- Douleur reproduite au relevé sur la pointe du pied, en appui monopodal
- Recherche systématique d'une rétraction du triceps sural par le test de Silfverskiöld, genou tendu puis genou fléchi
- Analyse du morphotype d'arrière-pied, un varus majorant les contraintes sur le versant latéral du tendon
- Test de Thompson pour éliminer formellement une rupture : la compression du mollet doit entraîner une flexion plantaire du pied
Examens complémentaires
L'échographie est l'examen de première intention. L'IRM et les radiographies complètent le bilan avant une décision chirurgicale.
- 01Échographie du tendon calcanéen
Examen de référence. Mesure l'épaississement du tendon, objective les zones de dégénérescence hypoéchogènes, les fissures intratendineuses et l'hypervascularisation en Doppler, qui témoigne de l'activité de la tendinopathie.
- 02Radiographies du pied de profil en charge
Recherchent une calcification intratendineuse, une enthésophyte à l'insertion et une maladie de Haglund, saillie postéro-supérieure du calcanéum qui accompagne souvent la forme insertionnelle.
- 03IRM de la cheville
Réservée aux formes résistantes ou au bilan préopératoire. Précise l'étendue de la dégénérescence, le pourcentage de tendon sain restant et l'état de la bourse rétro-calcanéenne.
Traitement
Le traitement médical guérit la grande majorité des tendinopathies achilléennes, mais il est long : les résultats s'apprécient sur trois à six mois. Le protocole de renforcement excentrique en est la pierre angulaire.
- Protocole de renforcement excentrique de type Stanish ou Alfredson, quotidien, poursuivi au moins douze semaines
- Étirements progressifs du triceps sural, systématiques en cas de rétraction objectivée
- Adaptation de la charge : réduction temporaire du volume et de l'intensité, sans arrêt complet du sport
- Talonnette amortissante de dix à quinze millimètres, qui détend le tendon, particulièrement utile dans les formes insertionnelles
- Correction des troubles statiques par semelles orthopédiques
- Ondes de choc extracorporelles en cas de résistance au renforcement excentrique
- Aucune infiltration de corticoïdes dans le tendon : elle expose à un risque majeur de rupture
La chirurgie est envisagée après six mois de traitement médical bien conduit et inefficace. La technique dépend de la forme anatomique.
- Peignage du tendon dans les formes corporéales : incisions longitudinales du tendon dégénéré pour stimuler la cicatrisation et exciser les nodules
- Résection de la maladie de Haglund et de la bursite rétro-calcanéenne dans les formes insertionnelles, par voie ouverte ou percutanée
- Désinsertion-réinsertion du tendon sur ancres si l'exposition de l'enthésophyte l'impose
- Allongement du gastrocnémien selon Strayer en cas de rétraction résistante du triceps sural
- Transfert du tendon du long fléchisseur de l'hallux dans les dégénérescences étendues, lorsque le tendon sain restant est insuffisant
Questions fréquentes
- Peut-on infiltrer un tendon d'Achille douloureux ?
- Pas dans le tendon lui-même. L'infiltration de corticoïdes intratendineuse fragilise le collagène et expose à un risque élevé de rupture secondaire. Une infiltration péritendineuse ou dans la bourse rétro-calcanéenne peut se discuter dans certaines formes insertionnelles, mais elle reste encadrée et n'est jamais un traitement de première intention.
- Dois-je arrêter complètement le sport ?
- Non, et c'est même contre-productif. Le tendon a besoin d'être sollicité pour cicatriser : c'est tout le principe du renforcement excentrique. Il faut réduire le volume et l'intensité, éviter le travail en côte et les reprises d'appui explosives, mais maintenir une charge contrôlée.
- Pourquoi la forme insertionnelle est-elle plus difficile à traiter ?
- Parce qu'elle associe plusieurs problèmes sur une même zone : dégénérescence de l'enthèse, conflit mécanique avec la saillie osseuse de Haglund, et inflammation de la bourse. Le renforcement excentrique classique y est moins efficace et doit être adapté, l'étirement en fin de course aggravant le conflit. Le recours chirurgical y est plus fréquent.