Instabilité chronique de la cheville
Chirurgie du pied et de la cheville
Définition
L'instabilité chronique de la cheville est la conséquence d'une ou plusieurs entorses latérales mal cicatrisées. Le ligament collatéral latéral, distendu ou rompu, ne joue plus son rôle de frein et la cheville se dérobe.
Le complexe ligamentaire latéral comprend trois faisceaux : le ligament talo-fibulaire antérieur, le plus fréquemment lésé, le ligament calcanéo-fibulaire, et le ligament talo-fibulaire postérieur, rarement atteint.
À la défaillance mécanique s'ajoute presque toujours une composante fonctionnelle : la lésion des récepteurs proprioceptifs contenus dans le ligament altère la perception de la position de la cheville et retarde la réaction musculaire de protection. C'est pourquoi la rééducation proprioceptive est au centre du traitement.
Environ 20 pour cent des entorses latérales évoluent vers une instabilité chronique. Non traitée, elle expose à l'usure cartilagineuse et à l'arthrose tibio-talienne à long terme.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique. Il repose sur l'interrogatoire, qui retrouve les entorses répétées, et sur la mise en évidence d'une laxité latérale.
- Entorses à répétition, survenant pour des traumatismes de plus en plus minimes
- Sensation de dérobement de la cheville, notamment sur terrain irrégulier
- Appréhension et perte de confiance dans la cheville, limitant la reprise du sport
- Douleur latérale résiduelle entre les épisodes
- Gonflement intermittent après les efforts
- Tiroir antérieur : recherche d'un déplacement antérieur du talus sous le tibia, témoin d'une lésion du ligament talo-fibulaire antérieur
- Test du varus forcé : recherche d'un bâillement latéral de l'interligne tibio-talien, témoin d'une atteinte associée du ligament calcanéo-fibulaire
- Palpation douloureuse du trajet du ligament collatéral latéral, en avant et sous la malléole latérale
- Analyse du morphotype : un varus constitutionnel de l'arrière-pied entretient l'instabilité et devra être corrigé
- Test proprioceptif en appui monopodal, souvent nettement déficitaire du côté atteint
- Recherche systématique de lésions associées : lésion ostéochondrale du dôme talien, conflit antéro-latéral, atteinte des tendons fibulaires
Examens complémentaires
Les examens confirment la laxité et surtout recherchent les lésions associées, qui conditionnent le geste chirurgical.
- 01Radiographies de la cheville en charge
Clichés de face et de profil en appui. Éliminent une fracture ancienne, un arrachement osseux malléolaire et recherchent des signes d'arthrose débutante.
- 02Radiographies dynamiques en varus forcé
Clichés comparatifs réalisés sous contrainte. Quantifient le bâillement tibio-talien et le tiroir antérieur. Une différence significative avec le côté sain confirme la laxité mécanique.
- 03IRM de la cheville
Examen clé du bilan préopératoire. Visualise l'état des faisceaux ligamentaires et surtout les lésions associées : lésion ostéochondrale du dôme du talus, synovite antéro-latérale, fissuration des tendons fibulaires.
- 04Scanner de la cheville
Demandé en cas de suspicion de lésion ostéochondrale, pour préciser la taille et la profondeur du défect osseux avant la chirurgie.
Traitement
La rééducation proprioceptive est le traitement de première intention et doit être menée pendant au moins trois à six mois avant d'envisager la chirurgie. Elle suffit dans une majorité de cas.
- Rééducation proprioceptive intensive : travail en appui monopodal, plans instables, réactions de rattrapage
- Renforcement des muscles fibulaires, stabilisateurs actifs latéraux de la cheville
- Correction d'un varus d'arrière-pied par semelle orthopédique avec coin pronateur
- Orthèse stabilisatrice ou strapping lors de la reprise sportive et des activités à risque
- Adaptation du chaussage : tige montante, contrefort rigide
La chirurgie est indiquée en cas d'instabilité persistante après une rééducation bien conduite, ou d'emblée chez un sportif présentant une laxité importante et des lésions associées.
- Ligamentoplastie anatomique selon Broström-Gould : réinsertion et retension du ligament talo-fibulaire antérieur, renforcée par le rétinaculum des extenseurs. Technique de référence, qui restaure l'anatomie et la proprioception
- Ligamentoplastie au greffon tendineux : réservée aux échecs de réparation, aux laxités majeures et aux hyperlaxités constitutionnelles
- Arthroscopie de cheville dans le même temps opératoire : bilan articulaire, traitement du conflit antéro-latéral et des lésions ostéochondrales
- Ostéotomie de calcanéum en valgisation : associée si l'arrière-pied est en varus, sous peine de récidive de l'instabilité
Questions fréquentes
- Combien de temps faut-il rééduquer avant de décider une opération ?
- Au minimum trois mois de rééducation proprioceptive bien conduite, et souvent six. Une majorité de patients récupère une cheville fiable sans chirurgie. L'opération n'est envisagée qu'après cet échec documenté, sauf laxité majeure d'emblée chez un sportif.
- Une instabilité négligée peut-elle abîmer la cheville ?
- Oui. Chaque épisode de dérobement provoque un cisaillement du cartilage du dôme du talus. Répétés sur des années, ces microtraumatismes conduisent à des lésions ostéochondrales puis à une arthrose tibio-talienne précoce. C'est le principal argument pour ne pas laisser évoluer une instabilité chronique.
- Pourrai-je refaire du sport après une ligamentoplastie ?
- Oui. La reprise de la course en ligne se fait vers le troisième mois, celle des sports de pivot et de contact vers le sixième mois, après validation de la proprioception. La technique de Broström-Gould conserve la mobilité de la cheville, ce qui est déterminant pour le geste sportif.