Pourquoi la réduction doit-elle être parfaite au millimètre ?

Parce que la surface de contact entre le tibia et le talus est petite et supporte tout le poids du corps. Un déplacement latéral du talus de un à deux millimètres réduit significativement cette surface de contact et concentre les pressions sur une zone étroite du cartilage. C'est le mécanisme direct de l'arthrose post-traumatique, qui est la principale complication à long terme de ces fractures.

Faut-il retirer la vis de syndesmose ?

La question se discute au cas par cas. Cette vis bloque volontairement le jeu physiologique entre tibia et fibula le temps de la cicatrisation ligamentaire. Elle est fréquemment retirée vers le troisième mois pour restituer cette mobilité, mais elle peut être laissée en place si elle est bien tolérée. Les systèmes à suture dynamique, qui autorisent le micromouvement, évitent cette seconde intervention.

Pourquoi mon opération a-t-elle été repoussée de plusieurs jours ?

Parce qu'opérer à travers une peau œdématiée et couverte de phlyctènes expose à un risque élevé de nécrose cutanée et d'infection du matériel. Lorsque l'état cutané est mauvais, on immobilise la cheville, parfois par un fixateur externe temporaire, et on attend le dégonflement, en général cinq à dix jours, avant l'ostéosynthèse définitive. Ce délai fait partie du traitement.

Fracture de la cheville

Traumatologie du pied et de la cheville

Définition

Les fractures de la cheville concernent la mortaise tibio-fibulaire, constituée de la malléole médiale du tibia, de la malléole latérale de la fibula et du pilon tibial, dans laquelle s'emboîte le talus.

Le mécanisme est le plus souvent indirect, par torsion du pied en rotation externe ou en varus forcé. C'est l'une des fractures les plus fréquentes de l'adulte, avec deux pics : le sujet jeune lors d'un traumatisme sportif, et le sujet âgé ostéoporotique lors d'une chute de sa hauteur.

La classification de Weber, fondée sur le niveau du trait fibulaire par rapport à la syndesmose tibio-fibulaire, guide la décision thérapeutique. Une fracture Weber A siège sous la syndesmose, une Weber B à son niveau, une Weber C au-dessus, avec lésion syndesmotique constante.

L'enjeu du traitement est la restitution anatomique exacte de la mortaise. Un déplacement résiduel de quelques millimètres du talus suffit à réduire la surface de contact articulaire et conduit à une arthrose tibio-talienne post-traumatique.

Diagnostic

Le diagnostic est évoqué cliniquement et confirmé par les radiographies. L'examen recherche en priorité les signes d'urgence : ouverture cutanée, luxation, souffrance de la peau.

Symptômes

Douleur vive et immédiate de la cheville après un traumatisme en torsion
Impotence fonctionnelle complète, appui impossible
Gonflement majeur et rapide de la cheville
Déformation visible en cas de fracture déplacée ou de luxation associée
Ecchymose étendue apparaissant dans les heures suivantes

Signes cliniques

Douleur exquise à la palpation malléolaire, médiale, latérale ou les deux
Palpation de toute la hauteur de la fibula, jusqu'au col : une fracture haute de type Maisonneuve peut être méconnue si l'examen se limite à la cheville
Recherche d'une ouverture cutanée, qui impose une prise en charge chirurgicale en urgence
Évaluation systématique de la souffrance cutanée et des phlyctènes, qui peuvent différer le geste opératoire
Examen vasculo-nerveux distal : pouls pédieux et tibial postérieur, sensibilité et motricité du pied

Examens complémentaires

Les radiographies standard suffisent au diagnostic dans la plupart des cas. Le scanner est demandé pour les fractures articulaires complexes.

01Radiographies de la cheville de face, de profil et en rotation interne
L'incidence de face en rotation interne de vingt degrés dégage la mortaise et permet de mesurer les espaces clairs tibio-fibulaire et médial. Elle est indispensable pour dépister une lésion de la syndesmose.
02Radiographies de la jambe entière
Indispensables devant une douleur médiale isolée sans fracture malléolaire visible : elles dépistent une fracture de Maisonneuve, fracture haute de la fibula associée à une rupture de la syndesmose.
03Scanner de la cheville
Demandé pour les fractures du pilon tibial, les fractures comminutives et les atteintes de la malléole postérieure, afin de planifier la voie d'abord et le montage.

Traitement

Traitement orthopédique

Le traitement non opératoire est réservé aux fractures stables et non déplacées, sous surveillance radiologique rapprochée pour dépister un déplacement secondaire.

Botte plâtrée ou botte de marche amovible pour six semaines
Décharge stricte les premières semaines selon le type de fracture, puis remise en charge progressive
Contrôles radiographiques à sept, quinze et trente jours pour dépister un déplacement secondaire
Prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire pendant toute la durée de la décharge
Rééducation dès le retrait de la contention : amplitudes, renforcement, proprioception

Traitement chirurgical

L'ostéosynthèse est indiquée devant toute fracture déplacée ou instable, ainsi que devant toute atteinte de la syndesmose. L'objectif est la réduction anatomique de la mortaise.

Ostéosynthèse de la malléole latérale par plaque vissée, restituant la longueur et la rotation de la fibula
Ostéosynthèse de la malléole médiale par vissage ou haubanage
Fixation de la syndesmose par vis ou système à suture dynamique lorsque le testing peropératoire objective une instabilité
Fixation de la malléole postérieure lorsque le fragment dépasse un quart de la surface articulaire
Fixateur externe temporaire en cas d'ouverture cutanée, de luxation ou de souffrance cutanée majeure, l'ostéosynthèse définitive étant différée

Questions fréquentes

Pourquoi la réduction doit-elle être parfaite au millimètre ?: Parce que la surface de contact entre le tibia et le talus est petite et supporte tout le poids du corps. Un déplacement latéral du talus de un à deux millimètres réduit significativement cette surface de contact et concentre les pressions sur une zone étroite du cartilage. C'est le mécanisme direct de l'arthrose post-traumatique, qui est la principale complication à long terme de ces fractures.
Faut-il retirer la vis de syndesmose ?: La question se discute au cas par cas. Cette vis bloque volontairement le jeu physiologique entre tibia et fibula le temps de la cicatrisation ligamentaire. Elle est fréquemment retirée vers le troisième mois pour restituer cette mobilité, mais elle peut être laissée en place si elle est bien tolérée. Les systèmes à suture dynamique, qui autorisent le micromouvement, évitent cette seconde intervention.
Pourquoi mon opération a-t-elle été repoussée de plusieurs jours ?: Parce qu'opérer à travers une peau œdématiée et couverte de phlyctènes expose à un risque élevé de nécrose cutanée et d'infection du matériel. Lorsque l'état cutané est mauvais, on immobilise la cheville, parfois par un fixateur externe temporaire, et on attend le dégonflement, en général cinq à dix jours, avant l'ostéosynthèse définitive. Ce délai fait partie du traitement.