Entorse grave de la cheville
Traumatologie du pied et de la cheville
Définition
L'entorse de cheville est le traumatisme le plus fréquent de l'appareil locomoteur. Le mécanisme habituel est un mouvement forcé en varus et en flexion plantaire, qui met en tension le complexe ligamentaire latéral.
On parle d'entorse grave lorsqu'il existe une rupture complète d'au moins un faisceau ligamentaire, le plus souvent le ligament talo-fibulaire antérieur, éventuellement associée à une lésion du ligament calcanéo-fibulaire.
La distinction entre entorse bénigne et entorse grave conditionne la durée d'immobilisation, mais pas systématiquement l'indication opératoire : la très grande majorité des entorses graves relève d'un traitement fonctionnel bien conduit.
L'enjeu principal de la prise en charge initiale est d'éviter l'évolution vers l'instabilité chronique, qui concerne environ un patient sur cinq.
Diagnostic
L'examen clinique initial est souvent gêné par la douleur et l'œdème. Un réexamen à distance, entre le troisième et le cinquième jour, est plus informatif.
- Douleur latérale vive, immédiate, parfois accompagnée de la perception d'un craquement
- Impotence fonctionnelle avec impossibilité ou difficulté majeure à poser le pied
- Gonflement rapide, en quelques minutes à quelques heures
- Ecchymose latérale et sous-malléolaire apparaissant dans les 48 heures, témoin classique de gravité
- Sensation de dérobement au moment du traumatisme
- Œdème et ecchymose en regard de la malléole latérale
- Douleur exquise à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur, en avant de la malléole latérale
- Tiroir antérieur positif, à rechercher à distance de l'épisode aigu
- Palpation systématique des sièges de fracture associée souvent méconnus : base du cinquième métatarsien, pointes malléolaires, naviculaire, processus antérieur du calcanéum et processus latéral du talus
- Application des critères d'Ottawa pour poser l'indication de radiographies
Examens complémentaires
Les examens visent d'abord à éliminer une fracture. L'exploration ligamentaire fine n'est utile qu'en cas d'évolution défavorable.
- 01Radiographies de la cheville selon les critères d'Ottawa
Indiquées en cas de douleur osseuse à la palpation des malléoles, du naviculaire ou de la base du cinquième métatarsien, ou d'impossibilité de faire quatre pas. Elles éliminent une fracture associée.
- 02Échographie des ligaments latéraux
Examen dynamique et accessible, réalisé par un opérateur entraîné. Visualise la rupture du ligament talo-fibulaire antérieur et l'épanchement associé.
- 03IRM de la cheville
Réservée aux formes d'évolution défavorable, aux douleurs persistantes au-delà de six à huit semaines, ou à la suspicion de lésion ostéochondrale du dôme du talus associée.
Traitement
Le traitement fonctionnel est la référence, y compris pour les entorses graves. Il associe une protection courte à une remise en charge et une rééducation précoces, qui donnent de meilleurs résultats que l'immobilisation plâtrée prolongée.
- Protocole initial : repos relatif, glaçage, compression et surélévation pendant les 48 à 72 premières heures
- Orthèse stabilisatrice semi-rigide, portée en permanence trois semaines puis lors des activités à risque jusqu'à six semaines
- Appui autorisé dès que la douleur le permet, avec cannes anglaises les premiers jours si nécessaire
- Rééducation débutée précocement : récupération des amplitudes, drainage, renforcement des fibulaires
- Travail proprioceptif intensif à partir de la troisième semaine, poursuivi au moins trois mois
- Reprise sportive progressive, course en ligne vers six semaines, sports de pivot vers trois mois
La chirurgie en urgence est exceptionnelle. Elle est réservée aux lésions associées et aux échecs du traitement fonctionnel.
- Réparation ligamentaire en urgence : discutée uniquement chez le sportif de haut niveau présentant une laxité majeure, ou en cas d'arrachement osseux déplacé
- Ostéosynthèse en cas de fracture malléolaire associée déplacée
- Fixation ou résection en cas de lésion ostéochondrale du dôme du talus détachée
- Ligamentoplastie secondaire selon Broström-Gould en cas d'évolution vers une instabilité chronique après échec de la rééducation
Questions fréquentes
- Faut-il un plâtre pour une entorse grave ?
- Non, dans la très grande majorité des cas. L'immobilisation plâtrée prolongée donne de moins bons résultats que le traitement fonctionnel : elle enraidit la cheville, fond la musculature et retarde la récupération proprioceptive. Une orthèse semi-rigide avec appui précoce est aujourd'hui la référence.
- Pourquoi ma cheville reste-t-elle gonflée trois mois après ?
- Un œdème résiduel persistant plusieurs mois est fréquent et ne traduit pas en soi un échec. En revanche, une douleur qui persiste au-delà de six à huit semaines doit faire rechercher une lésion associée passée inaperçue : lésion ostéochondrale du dôme du talus, conflit antéro-latéral, fracture occulte. Une IRM est alors justifiée.
- Quel est le risque de refaire une entorse ?
- Environ 20 pour cent des entorses graves évoluent vers une instabilité chronique. Ce risque est nettement réduit par une rééducation proprioceptive complète, poursuivie au moins trois mois. L'interrompre dès la disparition de la douleur expose à la récidive : c'est le point sur lequel se joue le pronostic à long terme.