Arthrose de la cheville
Chirurgie du pied et de la cheville
Définition
L'arthrose de la cheville, ou arthrose tibio-talienne, correspond à l'usure du cartilage qui recouvre les surfaces articulaires du tibia et du talus (astragale).
Contrairement à la hanche et au genou où l'arthrose est majoritairement primitive, l'arthrose de la cheville est post-traumatique dans la grande majorité des cas. Elle fait suite à une fracture articulaire mal consolidée, à une instabilité ligamentaire chronique négligée, ou à des entorses graves répétées.
L'articulation de la cheville supporte des contraintes considérables sur une surface de contact réduite. Une désaxation même modérée du talus dans la mortaise tibio-fibulaire concentre les pressions sur une zone limitée du cartilage et accélère son usure.
Diagnostic
Le diagnostic associe l'interrogatoire (recherche systématique d'un antécédent traumatique), l'examen clinique et les radiographies en charge.
- Douleur mécanique de la cheville, déclenchée par la marche et calmée par le repos
- Raideur matinale de courte durée, dérouillage au démarrage
- Limitation progressive de la flexion dorsale, gênant la montée des pentes et des escaliers
- Gonflement de la cheville en fin de journée ou après un effort prolongé
- Boiterie et réduction du périmètre de marche dans les formes évoluées
- Limitation des amplitudes en flexion dorsale et en flexion plantaire
- Douleur à la mobilisation passive de l'articulation tibio-talienne
- Épanchement articulaire antérieur palpable
- Recherche systématique du morphotype : varus ou valgus de l'arrière-pied, qui oriente le traitement
- Recherche des laxités ligamentaires résiduelles témoignant de la cause initiale
Examens complémentaires
Les radiographies en charge sont l'examen de référence. Le scanner et l'IRM précisent le bilan lésionnel avant une décision chirurgicale.
- 01Radiographies de la cheville en charge
Clichés de face et de profil en appui. Montrent le pincement de l'interligne tibio-talien, les ostéophytes antérieurs, la condensation sous-chondrale et les géodes. La mise en charge est indispensable : les clichés couchés sous-estiment le pincement.
- 02Radiographies de l'arrière-pied en charge
Incidence de Méary et cliché de Saltzman. Analysent l'axe de l'arrière-pied et dépistent un varus ou un valgus qui devra être corrigé dans le même temps opératoire.
- 03Scanner de la cheville
Évalue précisément la surface articulaire résiduelle, le stock osseux et une éventuelle cal vicieuse post-fracturaire. Indispensable avant la pose d'une prothèse.
- 04IRM de la cheville
Utile dans les formes débutantes pour dépister une lésion ostéochondrale du dôme du talus ou un œdème osseux avant que les radiographies ne soient parlantes.
Traitement
Le traitement médical est proposé en première intention. Il ne restaure pas le cartilage mais permet souvent de contrôler durablement les symptômes et de retarder la chirurgie.
- Antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens lors des poussées douloureuses
- Semelles orthopédiques amortissantes, éventuellement avec coin correcteur si l'arrière-pied est désaxé
- Chaussage à semelle rigide et à déroulé facilité, qui diminue les contraintes tibio-taliennes
- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes sous contrôle radioscopique lors des poussées inflammatoires
- Kinésithérapie : entretien des amplitudes, renforcement des stabilisateurs, travail proprioceptif
- Adaptation des activités : réduction des sports en impact au profit du vélo et de la natation
La chirurgie est indiquée lorsque la douleur devient invalidante malgré le traitement médical. Le choix de la technique dépend du stade, de l'âge, du niveau d'activité et de l'axe de l'arrière-pied.
- Arthroscopie de cheville : dans les arthroses débutantes, résection des ostéophytes antérieurs et traitement d'un conflit associé
- Ostéotomie de réaxation : chez le patient jeune présentant une arthrose localisée sur une désaxation, elle redistribue les contraintes sur le cartilage sain
- Prothèse totale de cheville : conserve la mobilité articulaire, indiquée chez le patient de plus de 55 ans, à demande fonctionnelle modérée, avec un axe correct et un bon stock osseux
- Arthrodèse tibio-talienne : supprime définitivement la douleur au prix de la mobilité, référence chez le patient jeune, actif, ou en cas de désaxation majeure et de mauvais capital osseux
Questions fréquentes
- Pourquoi mon arthrose de cheville est-elle apparue si tôt, alors que je n'ai pas 60 ans ?
- Parce que l'arthrose de la cheville est presque toujours post-traumatique. Une fracture articulaire ou des entorses graves répétées survenues à 25 ans peuvent se traduire par une arthrose symptomatique vingt ou trente ans plus tard. C'est la principale différence avec la hanche et le genou, où l'usure primitive liée à l'âge domine.
- Prothèse ou arthrodèse : comment le choix se fait-il ?
- L'arthrodèse bloque l'articulation et supprime la douleur de façon très fiable et durable, mais la cheville ne bouge plus ; la marche reste possible car les articulations voisines compensent. La prothèse conserve la mobilité et un déroulé du pas plus naturel, mais elle s'use et peut nécessiter une reprise. On oriente plutôt vers l'arthrodèse un patient jeune, lourd, très actif ou dont l'os est de mauvaise qualité, et vers la prothèse un patient plus âgé, à demande modérée, dont la cheville reste bien axée.
- Vais-je boiter après une arthrodèse de cheville ?
- La marche sur terrain plat redevient le plus souvent normale d'aspect, car les articulations du médio-pied compensent la perte de flexion. La gêne persiste surtout en terrain irrégulier, en pente et pour la course. La descente d'escalier demande une adaptation.