Ostéosynthèse du radius distal
Chirurgie du poignet
Indications
La fixation chirurgicale d'une fracture du radius distal est indiquée lorsque la fracture est instable, déplacée, ou lorsque la réduction orthopédique (plâtre) ne maintient pas un alignement satisfaisant. Les critères d'instabilité incluent un écrasement métaphysaire, une comminution dorsale, une fracture bi-focale ou une fracture articulaire déplacée.
La technique de référence actuelle est la plaque palmaire verrouillée (locking plate) à faible profil, qui offre une fixation solide permettant une mobilisation précoce. L'embrochage percutané (technique de Kapandji) est réservé aux fractures extra-articulaires stables chez le sujet jeune.
L'intervention est réalisée en urgence différée, idéalement dans la première semaine : au-delà, la réduction devient plus difficile du fait de l'organisation du cal et de la rétraction des parties molles.
Préparation à l'opération
La prise en charge est organisée en urgence ou semi-urgence selon le déplacement et l'état cutané.
- Radiographies face et profil du poignet : mesure de l'index radial, de l'inclinaison palmaire, de l'ulnar variance
- Scanner du poignet si fracture articulaire complexe : cartographie des traits, engagement des fragments articulaires
- Bilan sanguin de base
- Anesthésie locorégionale par bloc axillaire, préférable pour le contrôle de la douleur postopératoire
- Immobilisation provisoire par attelle brachio-palmaire ou plâtre provisoire en attendant l'intervention
- Arrêt des anticoagulants si possible
- Prise de rendez-vous précoce en kinésithérapie (mobilisation débute à J3-J15 selon fixation)
Technique chirurgicale
L'ostéosynthèse par plaque palmaire verrouillée est réalisée sous garrot ischémiant, par voie palmaire de Henry (incision de 5-7 cm en regard du bord radial du fléchisseur radial du carpe).
- Incision palmaire de Henry, refoulement du fléchisseur radial du carpe en dedans
- Décollement sous-périosté et exposition du foyer de fracture
- Réduction de la fracture sous contrôle fluoroscopique : restauration de l'inclinaison palmaire, de la longueur radiale et de la surface articulaire
- Mise en place de la plaque palmaire verrouillée positionnée en distal du bord palmaire du radius
- Vissage proximal dans la diaphyse, puis mise en place des vis verrouillées distales (sous-chondrales) pour soutenir les fragments articulaires
- Fluoroscopie per-opératoire : vérification du positionnement de la plaque, de la réduction articulaire, absence de vis intra-articulaire
- Test de prono-supination et de stabilité ligamentaire (TFCC)
- Fermeture en deux plans avec drainage si hématome important
- Attelle palmaire de repos post-opératoire
45 à 90 minutes selon la complexité
Anesthésie locorégionale (bloc axillaire) ou générale
Ambulatoire ou 1 nuit
Résultats et récupération
L'ostéosynthèse par plaque palmaire permet une mobilisation précoce du poignet et des doigts, réduisant le risque de raideur secondaire. 85-90 % des patients récupèrent une mobilité et une force satisfaisantes.
Les résultats sont corrélés à la qualité initiale de la réduction articulaire, à l'âge du patient et à la qualité osseuse.
Les complications propres à cette fixation doivent être connues : irritation puis rupture secondaire du long fléchisseur du pouce ou d'un tendon extenseur au contact du matériel, vis pénétrant l'articulation, syndrome du canal carpien postopératoire, déplacement secondaire sur os ostéoporotique et syndrome douloureux régional complexe.
- Attelle palmaire de confort 1 à 3 semaines (selon stabilité de la fixation)
- Mobilisation des doigts et du pouce dès J1
- Kinésithérapie débutant à J3-J15 : mobilisation douce progressive du poignet
- Reprise des activités légères (écriture, clavier) à 3-4 semaines
- Reprise des activités professionnelles manuelles à 6-12 semaines
- Retrait de la plaque à 12-18 mois si gêne (facultatif)
- Résultat fonctionnel final à 6-12 mois