Chirurgie Percutanée de l'Hallux Valgus
Chirurgie percutanée du pied
Indications
La chirurgie percutanée de l'hallux valgus est indiquée lorsque la déformation est évoluée, gêne significativement la marche, le chaussage et la qualité de vie, et que le traitement conservateur (orthèse, adaptation du chaussage) n'a pas permis de contrôler les douleurs.
La planification opératoire est fondamentale : lors de la consultation pré-opératoire, l'importance des douleurs, la gêne au chaussage et à la marche, la morphologie du pied, la déviation du 1er orteil et l'état cutané sont analysés minutieusement. Les radiographies en charge permettent de mesurer les angles P1M1, M1M2, M1M5, DMAA.
Il convient de rechercher les pathologies associées qui devront être traitées simultanément ou en priorité : névrome de Morton, métatarsalgies d'appui, orteil en marteau du 2e orteil.
Préparation
Une consultation pré-anesthésique est obligatoire avant toute intervention. Elle permet de définir le protocole d'anesthésie et de s'assurer de l'absence de contre-indication.
L'intervention est réalisée en ambulatoire (entrée et sortie la même journée). Le patient doit être à jeun le matin de l'intervention.
- Examen clinique minutieux du pied : morphologie, amplitude articulaire, état cutané
- Analyse des radiographies en charge : angles P1M1, M1M2, M1M5, DMAA, index métatarsien
- Recherche de pathologies associées (Morton, métatarsalgies, orteil en marteau)
- Information du patient sur la technique, les suites et les risques
- Évaluation pré-anesthésique obligatoire
- Bilan biologique si nécessaire selon les antécédents
- Définition du protocole : anesthésie locale du pied, éventuellement complétée par une sédation intraveineuse légère
Technique opératoire
La chirurgie percutanée de l'hallux valgus comprend 4 gestes successifs réalisés sous contrôle radioscopique (amplificateur de brillance), sans ouverture chirurgicale franche.
- Micro-incision interne à 2 cm en amont de l'exostose
- Décollement du plan capsulaire pour aborder l'exostose
- Résection de l'exostose à la fraise rotative
- Évacuation par pression et lavage pour éliminer tous les débris osseux
- Abord par la face dorsale du 1er espace intermétatarsien
- Ténotomie de l'adducteur du 1er orteil
- Capsulotomie latérale métatarso-phalangienne
- Arthrolyse du plan capsulaire externe et section du ligament sésamoïde latéral
- Petite moucheture interne pour aborder la 1ère phalange
- Ostéotomie de P1 à la jonction tiers moyen-tiers proximal à la fraise adaptée
- Varisation de P1 pour corriger la déviation de l'orteil
- Ostéotomie de translation-dérotation de la base de M1 par le point d'entrée initial
- Translation externe de M1 vers l'axe médian du pied (plutôt que valgisation pour ne pas aggraver le DMAA)
- Rotation/dérotation de M1 pour corriger le métatarsus varus et le DMAA
- Contention finale élastoplast en maintenant l'axe du 1er rayon
30 à 45 minutes
Anesthésie locale ± sédation légère
Ambulatoire (demi-journée)
Résultats et suites
La marche en appui complet est autorisée dès le lendemain de l'opération grâce aux chaussures spéciales à semelles rondes (type Podonov) permettant le déroulé du pas.
Un contrôle clinique et un changement de bandage sont réalisés à J15. Un contrôle clinique et radiologique est effectué à J30 : dans la plupart des cas, la contention est retirée définitivement.
Les chaussures à semelle rigide sont alors remplacées par des chaussures souples et larges pendant un à deux mois, puis le patient se rechausse normalement.
L'œdème du pied est constant et persiste souvent trois à six mois : c'est la principale source de déception dans les premières semaines. Le résultat définitif ne s'apprécie pas avant six mois.
Les complications à connaître sont la récidive de la déformation, l'hypocorrection ou au contraire l'hallux varus, la raideur de l'articulation métatarso-phalangienne, le retard de consolidation d'une ostéotomie, le transfert de métatarsalgies sur les rayons voisins, l'infection et le syndrome douloureux régional complexe.
- Pas de vis ni d'agrafes - consolidation naturelle par la marche en appui
- Pas d'hospitalisation : intervention en ambulatoire (demi-journée)
- Marche en appui complet dès le lendemain avec les chaussures spéciales
- Béquilles non nécessaires. La prescription d'un anticoagulant préventif n'est pas systématique : elle est décidée au cas par cas selon les facteurs de risque thromboemboliques du patient
- Contrôle à J15 (changement de bandage) et J30 (clinique et radiologique)
- Chaussures normales progressives à partir de J30-J45
- Kinésithérapie non systématique - prescrite si stagnation de la récupération