Fasciectomie pour maladie de Dupuytren
Chirurgie de la main
Indications
L'indication chirurgicale est posée lorsque la rétraction en flexion d'un doigt dépasse 30° à l'articulation métacarpo-phalangienne (MCP) ou toute rétraction fixée à l'interphalangienne proximale (IPP). Le test de Hueston positif (impossibilité de poser la paume à plat sur une surface) confirme l'indication.
La fasciectomie sélective (exérèse de la bride pathologique) est la technique chirurgicale de référence offrant le taux de récidive le plus bas à long terme. L'aponévrotomie percutanée à l'aiguille est une alternative moins invasive pour les formes débutantes ou chez le sujet âgé à risque opératoire élevé.
L'injection de collagénase de Clostridium histolyticum, commercialisée sous le nom de Xiapex, n'est plus disponible : son autorisation de mise sur le marché européenne a été retirée en 2020 à la demande du laboratoire. Elle ne fait plus partie des options proposées.
Préparation à l'opération
La préparation vise à planifier la voie d'abord et à informer le patient sur les possibilités de récidive et les alternatives.
- Mesure au goniomètre du déficit d'extension de chaque articulation : métacarpo-phalangienne, interphalangienne proximale et distale
- Évaluation de l'état cutané palmaire (épaississement cutané, adhérences) pour planifier la fermeture
- Technique WALANT (anesthésie locale adrénalinée) : privilégiée pour les formes simples - pas de garrot, patient vigile
- Ou anesthésie locorégionale (bloc axillaire) pour les formes complexes ou bilatérales
- Arrêt des anticoagulants selon les consignes
- Préparation d'une attelle d'extension sur mesure pour le post-opératoire
- Prise de rendez-vous en kinésithérapie dès J3-J5 pour la rééducation en extension
Technique chirurgicale
La fasciectomie sélective consiste à exciser les brides pathologiques de l'aponévrose palmaire superficielle sous vision directe, en préservant les structures nobles voisines (artères et nerfs collatéraux des doigts).
- Incision en zigzag (Brunner) ou en biais selon la topographie de la bride et de l'atteinte digitale
- Les incisions en zigzag permettent une fermeture cutanée sans traction et avec une excellente exposition
- Identification et protection des pédicules vasculo-nerveux collatéraux (risque de lésion au niveau des commissures et de l'IPP)
- Exérèse de la bride pathologique de la paume jusqu'aux doigts atteints
- Libération des articulations MCP et IPP si rétraction capsulaire associée
- Fermeture directe en zigzag (suture de Brunner)
- En cas de perte de substance cutanée après correction : greffe de peau totale ou cicatrisation dirigée en paume ouverte selon McCash
- Attelle dorsale maintenant les doigts opérés en extension, doigts légèrement écartés
45 à 90 minutes selon le nombre de doigts
Anesthésie locale WALANT ou locorégionale (bloc axillaire)
Ambulatoire
Résultats et récupération
La fasciectomie corrige la déformation de façon satisfaisante dans la majorité des cas. La correction est plus complète et plus durable à l'articulation métacarpo-phalangienne qu'à l'interphalangienne proximale, où un déficit d'extension résiduel est fréquent.
La récidive concerne environ un tiers à la moitié des patients à dix ans. Elle est plus fréquente en cas de diathèse de Dupuytren : début avant cinquante ans, atteinte bilatérale, antécédents familiaux, localisations ectopiques plantaires ou péniennes.
Les complications à connaître sont la lésion d'un nerf ou d'une artère collatérale digitale, plus fréquente en cas de récidive ou de bride sévère, l'hématome, la nécrose cutanée et le syndrome douloureux régional complexe, dont le risque est réel en chirurgie de la main et impose une rééducation douce.
- Pansement et attelle d'extension maintenue 3 à 6 semaines (port nocturne obligatoire, diurne selon tolérance)
- Mobilisation douce active et passive dès J3-J5 avec le kinésithérapeute
- Kinésithérapie intensive pendant 4 à 8 semaines
- Cicatrices à masser quotidiennement dès ablation des fils (J15-J21)
- Reprise des activités légères à 3-4 semaines
- Reprise des activités manuelles complètes à 6-8 semaines
- Port d'une attelle d'extension nocturne pendant 6 à 12 mois pour prévenir la récidive précoce