Prothèse de hanche après fracture du col du fémur
Chirurgie de la hanche
Indications
La prothèse de hanche après fracture du col du fémur est indiquée dans les fractures cervicales déplacées (Garden III et IV), qui représentent une menace pour la vascularisation de la tête fémorale et exposent à un risque élevé de nécrose ou de non-consolidation.
Le choix entre prothèse totale de hanche (PTH) et prothèse intermédiaire / hémiarthroplastie dépend principalement de l'âge physiologique, du niveau d'activité, de l'autonomie pré-fracture et du statut cognitif du patient. La PTH est préférable pour les patients actifs ; la prothèse intermédiaire est réservée aux patients plus fragiles avec une demande fonctionnelle moindre.
Le risque de luxation est en revanche plus élevé après prothèse totale qu'après hémiarthroplastie. C'est le principal argument qui fait réserver la prothèse totale aux patients autonomes, coopérants et sans trouble cognitif.
Préparation à l'intervention
La fracture du col du fémur est une urgence chirurgicale. L'intervention doit idéalement être réalisée dans les 48 à 72 heures pour limiter les complications liées au décubitus et favoriser le retour à l'autonomie. La préparation est rapide et ciblée.
- Bilan biologique complet (NFS, ionogramme, coagulation, groupe sanguin)
- Électrocardiogramme et bilan cardiaque si nécessaire
- Adaptation des traitements anticoagulants en urgence
- Consultation d'anesthésie préopératoire
- Évaluation globale de l'autonomie et du terrain chez le sujet âgé
- Installation adaptée selon la voie d'abord et le type d'implant
- Antibioprophylaxie peropératoire
- Prophylaxie thromboembolique débutée en post-opératoire
Déroulement de l'intervention
L'intervention est réalisée en urgence sous rachianesthésie de préférence. La voie d'abord est adaptée au type d'implant choisi.
- Résection du col fémoral fracturé
- Préparation acétabulaire et fémorale
- Mise en place des implants, la tige étant le plus souvent cimentée chez le sujet âgé ostéoporotique
- PTH : mise en place de la cupule + tige + col + tête céramique ou polyéthylène
- Prothèse intermédiaire / hémiarthroplastie : mise en place d'une tige fémorale et d'une tête prothétique en conservant le cotyle
- Réduction et vérification de la stabilité
- Fermeture soigneuse par plans
60 à 90 minutes
Rachianesthésie (préférentielle) ou anesthésie générale
3 à 7 jours selon l'état général
Résultats et récupération
Chez le patient autonome et actif, la prothèse totale tend à donner un meilleur résultat fonctionnel et moins de douleurs à moyen terme que l'hémiarthroplastie, notamment par l'absence d'usure du cotyle natif. La différence reste modeste dans les essais randomisés.
Le scellement de la tige par du ciment est recommandé chez le sujet âgé ostéoporotique : les implants sans ciment y sont associés à un risque plus élevé de fracture péri-prothétique per et postopératoire.
Chez les patients très âgés, la récupération dépend toutefois fortement de l'état général préalable, des comorbidités et du projet de retour à domicile ou en structure de rééducation.
Les complications à surveiller sont celles de toute chirurgie de hanche : infection, hématome, phlébite, luxation, douleurs persistantes, usure du cotyle ou descellement, avec un risque supplémentaire de perte d'autonomie chez le sujet fragile.
- Mobilisation immédiate avec déambulateur dès le lendemain de l'intervention
- Mise en charge totale immédiate si l'état général le permet
- Autonomie retrouvée en 4 à 6 semaines
- Rééducation en soins de suite et de réadaptation (SSR/SMR) souvent nécessaire
- Suivi radiographique à 6 semaines, 3 mois et 1 an