Enclouage centromédullaire
Traitement de la fracture pertrochantérienne
Indications
L'enclouage centromédullaire est le traitement chirurgical de référence des fractures pertrochantériennes du fémur. Il est indiqué pour les fractures instables du massif trochantérien et certaines fractures trochantériennes stables.
La chirurgie doit être réalisée en semi-urgence, idéalement dans les 48 à 72 heures après la fracture, pour limiter les complications liées à l'alitement (thrombose veineuse, escarres, pneumonie).
En dehors de contre-indications anesthésiques majeures, l'abstention chirurgicale expose à un alitement prolongé et à ses complications, avec un pronostic très défavorable. La fixation par clou permet une mise en charge dès le lendemain de l'intervention.
Préparation à l'intervention
La préparation est rapide car la chirurgie a lieu en urgence différée. L'état général du patient (souvent âgé et fragile) est évalué pour adapter l'anesthésie et les soins post-opératoires.
- Radiographies du bassin et de la hanche de face et de profil
- Bilan biologique complet : NFS, coagulation, ionogramme, groupe sanguin
- Bilan cardiaque et respiratoire si nécessaire
- Consultation d'anesthésie en urgence
- Rachianesthésie préférée (moins risquée chez le sujet âgé)
- Bloc loco-régional de la hanche pour l'analgésie périopératoire
- Optimisation des traitements (anticoagulants, cardiologiques)
- Perfusion et hydratation préopératoire
Déroulement de l'intervention
Le principe est d'introduire un clou dans le canal médullaire du fémur depuis la région du grand trochanter, sous contrôle radiographique. La technique est percutanée (mini-invasive) et préserve les tissus mous.
- Installation sur table orthopédique en décubitus dorsal
- Réduction de la fracture par manœuvres externes sous amplificateur de brillance
- Abord percutané mini-invasif au niveau du grand trochanter
- Introduction du clou centromédullaire dans le canal fémoral
- Mise en place de la vis cervico-céphalique dans la tête fémorale sous contrôle radiographique
- Verrouillage distal du clou
- Fermeture cutanée (petites incisions)
45 à 75 minutes
Rachianesthésie + bloc loco-régional de la hanche
5 à 10 jours selon l'état général (souvent transfert en SSR/SMR)
Résultats et récupération
L'enclouage centromédullaire permet une reprise de la marche dès le lendemain de l'intervention avec appui complet autorisé.
La consolidation osseuse est obtenue dans la grande majorité des cas. Le pronostic fonctionnel dépend cependant beaucoup plus du terrain que du montage : chez le sujet âgé, une part importante des patients ne retrouve pas son autonomie de marche antérieure, et la fracture de l'extrémité supérieure du fémur reste associée à une surmortalité dans l'année qui suit. C'est la raison pour laquelle la prise en charge est globale et non seulement chirurgicale : rééducation précoce, nutrition, prévention des chutes et traitement de l'ostéoporose.
- Lever et mise en charge avec appui complet dès J1 post-opératoire
- Kinésithérapie débutée le lendemain de l'intervention
- Marche avec aide technique (déambulateur, canne) 2 à 4 semaines
- Retour au domicile ou en centre de rééducation selon l'état général
- Bilan et traitement de l'ostéoporose sous-jacente, avec supplémentation vitamino-calcique et prévention des chutes : une première fracture multiplie le risque de fracture controlatérale