Ostéosynthèse de clavicule
Chirurgie de l'épaule
Indications
La majorité des fractures de la clavicule consolident sans chirurgie sous simple immobilisation par écharpe ou anneaux. Le traitement orthopédique reste la règle pour les fractures peu ou pas déplacées.
L'ostéosynthèse est discutée devant une fracture déplacée du tiers moyen réunissant des critères de mauvais pronostic : raccourcissement supérieur à deux centimètres, déplacement sans contact entre les fragments, comminution avec fragment intermédiaire, ou souffrance cutanée en regard du foyer.
Elle est également indiquée dans les fractures instables du quart latéral avec rupture des ligaments coraco-claviculaires, dans les fractures ouvertes, en cas de lésion vasculaire ou nerveuse associée, et dans les fractures bilatérales ou associées à un traumatisme thoracique.
La chirurgie réduit le risque de pseudarthrose et de cal vicieux par rapport au traitement orthopédique dans ces formes déplacées. Le bénéfice fonctionnel à long terme reste débattu, ce qui justifie une décision au cas par cas tenant compte de l'âge, de la profession et des activités du patient.
Préparation à l'opération
Il s'agit le plus souvent d'une chirurgie semi-urgente, réalisée dans les premiers jours suivant le traumatisme.
- Radiographies de la clavicule de face et en incidence ascendante : mesure du déplacement et du raccourcissement
- Scanner en cas de fracture du quart latéral ou de trait complexe, pour analyser l'atteinte articulaire et ligamentaire
- Consultation d'anesthésie, examen cutané à la recherche d'une menace d'ouverture
- Examen vasculo-nerveux du membre supérieur consigné avant l'intervention
- Arrêt du tabac : il augmente nettement le risque de pseudarthrose de la clavicule
- Gestion des anticoagulants selon les consignes de l'anesthésiste
- Prévoir une écharpe et une aide pour l'habillage les premiers jours
Technique chirurgicale
L'intervention consiste à réduire anatomiquement la fracture par un abord direct, puis à la fixer par une plaque vissée pré-formée à la clavicule. La plaque est laissée en place, sauf gêne fonctionnelle ultérieure.
- Incision horizontale centrée sur le foyer, en respectant les branches sensitives des nerfs supra-claviculaires
- Exposition du foyer sans dépériostage excessif, afin de préserver la vascularisation des fragments
- Réduction du raccourcissement et de la bascule des fragments sous contrôle direct
- Fixation provisoire par pinces ou vis inter-fragmentaire selon le trait
- Plaque anatomique pré-galbée, positionnée en supérieur ou en antéro-inférieur
- Au moins trois vis de part et d'autre du foyer, verrouillées si l'os est ostéoporotique
- Dans les fractures du quart latéral : plaque à crochet, plaque latérale verrouillée ou stabilisation coraco-claviculaire selon l'atteinte ligamentaire
- Contrôle radiographique peropératoire de la réduction et de la longueur restaurée
- Fermeture soigneuse des plans, la couverture cutanée étant fine à ce niveau
Environ 45 à 60 minutes
Anesthésie générale, associée ou non à un bloc interscalénique
Ambulatoire ou une nuit d'hospitalisation
Résultats et récupération
La consolidation est obtenue en six à douze semaines dans la grande majorité des cas, avec restitution de la longueur et de l'axe de la clavicule.
Les complications spécifiques doivent être connues : hypoesthésie définitive sous la cicatrice par lésion d'une branche supra-claviculaire, gêne du matériel sous la peau conduisant à son ablation chez une part non négligeable de patients, infection, et plus rarement pseudarthrose ou fracture sur vis.
L'ablation du matériel n'est pas systématique. Elle se discute au-delà d'un an de recul, après consolidation confirmée, en cas de gêne persistante.
- Écharpe pendant deux à trois semaines, à visée antalgique
- Mobilisation du coude, du poignet et de la main immédiate
- Mobilisation active de l'épaule sous le plan de l'horizontale dès les premiers jours, élévation complète autorisée vers trois à six semaines
- Aucun port de charge lourde avant la consolidation radiographique, soit environ trois mois
- Reprise du travail de bureau en deux à trois semaines, travail de force vers trois mois
- Reprise des sports sans contact vers trois mois, sports de contact après consolidation complète, généralement quatre à six mois