Transposition du nerf ulnaire
Chirurgie du coude
Indications
La chirurgie du syndrome du canal cubital est indiquée en cas d'échec du traitement conservateur bien conduit (orthèse nocturne, kinésithérapie) après 3 à 6 mois, ou d'emblée si l'EMG révèle une atteinte axonale sévère ou si une atrophie musculaire est présente.
Deux techniques sont disponibles selon la cause et le profil du patient. La décompression simple (neurolyse) consiste à libérer toutes les structures comprimant le nerf, arcade de Struthers, ligament d'Osborne et aponévrose entre les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe, sans le déplacer : elle est privilégiée dans les formes de compression pure sans instabilité. La transposition antérieure sous-cutanée ou sous-musculaire repositionne le nerf en avant de l'épitrochlée : elle est indiquée si le nerf est instable (luxation récidivante) ou si la décompression simple s'avère insuffisante.
Préparation à l'opération
Le bilan préopératoire vise à confirmer la topographie de la compression et à évaluer le degré d'atteinte nerveuse.
- EMG de référence : quantification de l'atteinte (vitesse de conduction, amplitude des potentiels d'action)
- Échographie nerveuse : visualisation du calibre du nerf, du site de compression et d'une éventuelle luxation
- Anesthésie locorégionale (bloc axillaire) en ambulatoire
- Garrot pneumatique à la racine du bras
- Arrêt des AINS et anticoagulants selon les consignes
- Prise de rendez-vous kinésithérapeutique pour la mobilisation douce à J7-J10
Technique chirurgicale
L'intervention se déroule sous garrot ischémiant au bras, par une incision curviligne postéro-interne du coude d'environ 6-8 cm centrée sur l'épitrochlée.
- Incision curviligne postéro-interne du coude
- Identification et protection du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne
- Section de l'arcade fibreuse de Struthers en proximal
- Section du ligament d'Osborne et de l'aponévrose entre les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe en distal
- Libération sur 10-15 cm de long pour permettre la transposition
- Transposition sous-cutanée : le nerf est repositionné en avant de l'épitrochlée et maintenu par un lambeau fascial
- Ou transposition sous-musculaire : le nerf est placé sous la masse des muscles épitrochléens, réservée aux reprises et aux couvertures cutanées insuffisantes
- Vérification de l'absence de point de traction ou d'angulation sur le nerf transposé
- Fermeture par plan avec résorbables en sous-cutané, points cutanés ou colle
30 à 60 minutes
Anesthésie locorégionale (bloc axillaire)
Ambulatoire ou 1 nuit selon les cas
Résultats et récupération
La chirurgie du canal cubital améliore ou supprime les paresthésies dans 80-90 % des cas. La récupération motrice (force de la pince, interosseux) est variable selon le degré d'atteinte axonale préopératoire : plus la chirurgie est précoce, meilleure est la récupération.
Le contrôle EMG à 6 mois permet de documenter la récupération nerveuse.
Les complications spécifiques sont l'hypoesthésie douloureuse en regard de la cicatrice par lésion d'une branche du nerf cutané médial de l'avant-bras, l'hématome, l'infection, la luxation secondaire du nerf après neurolyse simple et, après transposition, la persistance d'un point de traction sur le nerf.
- Attelle courte d'immobilisation coude fléchi à 60° pendant 7 à 10 jours
- Levée de l'attelle à J10 : début de mobilisation douce active et passive
- Cicatrice à protéger du soleil pendant 6 mois (protection SPF 50)
- Reprise des activités de bureau légères à 2-3 semaines
- Reprise des activités manuelles à 4-6 semaines
- Régression des paresthésies en quelques semaines à quelques mois
- Contrôle EMG à 6 mois post-opératoire