Prothèse totale de cheville
Chirurgie du pied et de la cheville
Indications
La prothèse totale de cheville remplace les surfaces articulaires usées du tibia et du talus par des implants métalliques séparés par un insert en polyéthylène. Contrairement à l'arthrodèse, elle conserve la mobilité de la cheville.
Elle est indiquée dans l'arthrose tibio-talienne évoluée et douloureuse, chez un patient dont le profil réunit plusieurs conditions : âge supérieur à cinquante-cinq ans environ, demande fonctionnelle modérée, poids maîtrisé.
Trois conditions anatomiques sont déterminantes et conditionnent la survie de l'implant : un axe de l'arrière-pied correct ou corrigeable, un stock osseux suffisant du tibia et du talus, et un appareil ligamentaire compétent assurant la stabilité latérale.
Elle est particulièrement pertinente lorsque les articulations voisines, sous-talienne et médio-tarsienne, sont déjà arthrosiques : elles ne pourraient pas compenser la raideur d'une arthrodèse, et la prothèse évite de leur reporter des contraintes supplémentaires.
Les contre-indications sont fermes : infection active ou antécédent d'arthrite septique, nécrose étendue du talus, déficit neurologique, désaxation majeure non corrigeable, ostéoporose sévère, et patient jeune très actif chez qui l'arthrodèse reste préférable.
Préparation
La planification préopératoire est particulièrement importante. Le scanner permet de mesurer le stock osseux, d'évaluer la nécrose éventuelle du talus et de dimensionner les implants.
L'analyse de l'axe de l'arrière-pied conditionne le résultat. Une désaxation résiduelle concentre les contraintes sur un bord de l'insert en polyéthylène et provoque son usure asymétrique puis le descellement. Toute déformation doit être corrigée, avant ou pendant l'intervention.
- Radiographies de la cheville et de l'arrière-pied en charge, incidence de Saltzman
- Scanner de la cheville pour le stock osseux, la nécrose talienne et la planification des implants
- Évaluation de l'état des articulations sous-talienne et médio-tarsienne
- Bilan vasculaire distal, la voie d'abord antérieure étant exigeante pour la peau
- Consultation d'anesthésie et bilan biologique complet
- Recherche et éradication de tout foyer infectieux, dentaire, urinaire ou cutané
- Arrêt du tabac impératif, la voie antérieure de cheville étant à haut risque de nécrose cutanée chez le fumeur
- Équilibration du diabète et prise en charge du surpoids
- Traitement de toute lésion cutanée de la face antérieure de la cheville
- Organisation du domicile pour une période de six semaines à mobilité réduite
- Douche antiseptique la veille et le matin, jeûne préopératoire
Technique chirurgicale
L'intervention se déroule par une voie d'abord antérieure de la cheville. La peau y est fine et peu vascularisée : sa manipulation atraumatique conditionne directement la cicatrisation et donc le résultat.
- Incision antérieure médiane verticale, centrée sur l'articulation tibio-talienne
- Dissection prudente en préservant le nerf fibulaire profond et l'artère tibiale antérieure
- Passage entre les tendons tibial antérieur et long extenseur de l'hallux
- Arthrotomie et exposition de l'interligne tibio-talien
- Mise en place du guide de coupe, aligné sur l'axe mécanique du tibia
- Coupe tibiale distale perpendiculaire à l'axe du tibia, mesurée pour être la plus économe possible
- Coupes taliennes selon le dessin de l'implant, respectant la vascularisation du talus
- Résection des ostéophytes antérieurs et des berges latérales
- Contrôle radioscopique de la hauteur et de l'orientation des coupes
- Mise en place des implants d'essai tibial et talien
- Test de la mobilité en flexion dorsale et plantaire et de la stabilité latérale
- Choix de l'épaisseur de l'insert en polyéthylène assurant un bon équilibre ligamentaire sans surtension
- Impaction des implants définitifs, tibial puis talien, sans ciment dans les modèles actuels
- Mise en place de l'insert en polyéthylène
- Ostéotomie de calcanéum en cas de désaxation de l'arrière-pied
- Allongement du gastrocnémien en cas de rétraction limitant la flexion dorsale
- Réparation ou retension ligamentaire latérale en cas de laxité résiduelle
- Fermeture soigneuse plan par plan, sans tension cutanée
- Immobilisation par attelle en position neutre
90 à 150 minutes selon les gestes associés
Anesthésie loco-régionale ou anesthésie générale
3 à 5 nuits
Résultats et récupération
La prothèse totale de cheville soulage efficacement la douleur tout en conservant une mobilité utile, généralement de l'ordre de vingt à trente degrés d'amplitude totale. Le déroulé du pas est plus naturel qu'après arthrodèse et la marche en terrain irrégulier reste plus aisée.
La survie des implants de dernière génération est de l'ordre de quatre-vingts à quatre-vingt-dix pour cent à dix ans. Ces résultats se sont nettement améliorés avec les modèles actuels non cimentés, mais restent inférieurs à ceux des prothèses de hanche et de genou.
Les complications spécifiques comprennent les troubles de cicatrisation de la voie antérieure, l'usure de l'insert en polyéthylène, les kystes ostéolytiques péri-prothétiques et le descellement des implants.
La sélection du patient est le facteur pronostique déterminant. Une prothèse posée chez un patient jeune, lourd, très actif ou sur une cheville désaxée conduit à un échec précoce. L'arthrodèse doit alors être préférée d'emblée.
- Immobilisation par attelle puis botte, sans appui pendant les deux à trois premières semaines
- Surveillance rapprochée de la cicatrice antérieure, point sensible de cette chirurgie
- Ablation des fils vers le quinzième au vingtième jour, souvent plus tard qu'ailleurs
- Prévention thromboembolique pendant la période de décharge
- Mise en charge progressive sous botte à partir de la troisième semaine
- Rééducation débutée vers la quatrième semaine : mobilisation douce, drainage, récupération des amplitudes
- Marche sans botte entre la sixième et la huitième semaine
- Reprise des activités quotidiennes normales vers le troisième mois
- Résultat fonctionnel définitif apprécié entre six mois et un an
- Suivi radiographique annuel à vie pour dépister une usure ou un descellement
Questions fréquentes
- Combien de temps dure une prothèse de cheville ?
- Les modèles actuels affichent une survie de l'ordre de quatre-vingts à quatre-vingt-dix pour cent à dix ans. C'est moins que pour la hanche ou le genou, parce que la cheville transmet des contraintes très élevées sur une petite surface. C'est la raison pour laquelle on réserve la prothèse aux patients de plus de cinquante-cinq ans environ, à demande modérée, et qu'on préfère l'arthrodèse chez un patient jeune et actif.
- Pourrai-je refaire du sport ?
- Les activités à faible impact sont encouragées : marche, vélo, natation, golf, randonnée sur terrain praticable. La course à pied, les sports de saut, de pivot et de contact sont déconseillés car ils accélèrent l'usure de l'insert en polyéthylène et le descellement des implants. Une prothèse de cheville vise à restituer une vie quotidienne confortable et durable.
- Pourquoi la cicatrice inquiète-t-elle autant les chirurgiens ?
- Parce que la peau de la face antérieure de la cheville est très fine, directement posée sur les tendons, et peu vascularisée. Une nécrose cutanée à ce niveau expose l'implant et peut conduire à une infection profonde, complication majeure. C'est pourquoi l'arrêt du tabac est impératif, la manipulation des tissus est faite avec précaution, et les fils sont laissés plus longtemps qu'ailleurs.