Ostéosynthèse de la cheville
Traumatologie du pied et de la cheville
Indications
L'ostéosynthèse consiste à réduire et à fixer une fracture de la cheville par du matériel implantable, afin de restituer exactement l'anatomie de la mortaise tibio-fibulaire.
Elle est indiquée devant toute fracture malléolaire déplacée, toute fracture instable, et toute lésion de la syndesmose tibio-fibulaire, quel que soit le déplacement initial apparent.
L'objectif est purement anatomique. La surface de contact entre le tibia et le talus est réduite et supporte l'intégralité du poids du corps : un déplacement latéral résiduel du talus de un à deux millimètres suffit à concentrer les contraintes sur une zone étroite du cartilage et conduit à une arthrose tibio-talienne post-traumatique.
Une fracture bimalléolaire, une fracture de la malléole latérale associée à une lésion du ligament collatéral médial, ou une fracture de Maisonneuve associant une fracture haute de la fibula à une rupture syndesmotique relèvent toutes d'une fixation chirurgicale.
En revanche, une fracture isolée, stable et strictement non déplacée peut être traitée orthopédiquement, sous surveillance radiographique rapprochée.
Préparation
Le délai opératoire dépend avant tout de l'état cutané. Deux fenêtres sont favorables : les six premières heures, avant l'installation de l'œdème, ou après le dégonflement, en général entre le cinquième et le dixième jour.
Opérer à travers une peau tendue, œdématiée et couverte de phlyctènes expose à un risque élevé de nécrose cutanée et d'infection du matériel. Le report de l'intervention n'est pas un retard de prise en charge, c'est une décision thérapeutique.
- Radiographies de la cheville de face, de profil et en rotation interne de vingt degrés
- Radiographies de la jambe entière si une fracture de Maisonneuve est suspectée
- Scanner en cas de fracture du pilon tibial, comminutive ou de la malléole postérieure
- Évaluation vasculo-nerveuse distale documentée
- Consultation d'anesthésie, en urgence ou différée selon le délai
- Réduction en urgence de toute luxation, sans attendre l'imagerie complète, pour lever la souffrance cutanée
- Immobilisation par attelle plâtrée en position de fonction, membre surélevé
- Glaçage et surélévation stricte pour accélérer le dégonflement
- Antibiothérapie et parage en urgence en cas d'ouverture cutanée
- Fixateur externe temporaire en cas de fracture très déplacée avec souffrance cutanée majeure
Technique chirurgicale
La séquence habituelle commence par la malléole latérale, dont la réduction anatomique en longueur et en rotation replace le talus dans la mortaise. La malléole médiale et la syndesmose sont traitées ensuite.
- Abord latéral direct centré sur le foyer de fracture
- Réduction anatomique restituant la longueur et la rotation de la fibula, contrôlée par la continuité de la ligne de Shenton talo-fibulaire
- Fixation par vis en compression interfragmentaire lorsque le trait est oblique
- Plaque de neutralisation vissée sur la face latérale ou postéro-latérale
- Contrôle radioscopique de la réduction dans les deux plans
- Abord médial court centré sur la malléole
- Extraction du périoste éventuellement interposé dans le foyer, cause classique de pseudarthrose
- Réduction et fixation par deux vis spongieuses ou par haubanage selon la taille du fragment
- Réparation du ligament collatéral médial lorsqu'il est rompu en lieu et place d'une fracture
- Testing peropératoire systématique sous radioscopie, par traction latérale sur la fibula
- Mesure de l'espace clair tibio-fibulaire et de l'espace clair médial
- Réduction de la fibula dans son incisure tibiale sous contrôle direct
- Fixation par une ou deux vis syndesmotiques traversant trois ou quatre corticales, ou par système à suture dynamique
- Le système dynamique autorise le micromouvement physiologique et évite une seconde intervention pour ablation
- Fixation de la malléole postérieure lorsque le fragment dépasse un quart de la surface articulaire
- Contrôle radioscopique final de la congruence de la mortaise dans les trois incidences
- Lavage, fermeture plan par plan sans tension
- Immobilisation par attelle en position neutre, membre surélevé
45 à 120 minutes selon le nombre de malléoles et la syndesmose
Anesthésie loco-régionale ou anesthésie générale
1 à 3 nuits
Résultats et récupération
Le résultat fonctionnel est directement corrélé à la qualité de la réduction. Une mortaise anatomiquement restituée permet dans la grande majorité des cas une récupération complète, avec reprise des activités antérieures et absence de séquelle.
À l'inverse, un déplacement résiduel du talus conduit à une arthrose tibio-talienne post-traumatique, qui peut se manifester des années plus tard. C'est la principale complication à long terme et elle est largement déterminée par le geste initial.
La consolidation osseuse est obtenue en six à huit semaines dans les cas simples. Un œdème résiduel de la cheville persiste fréquemment plusieurs mois et ne constitue pas un signe d'alerte à lui seul.
Les complications précoces sont dominées par les troubles cicatriciels et l'infection du matériel, dont le risque est majoré par le tabagisme, le diabète et une chirurgie réalisée sur une peau œdématiée. La raideur en flexion dorsale et l'algodystrophie sont les séquelles fonctionnelles les plus fréquentes.
- Immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche pendant six semaines
- Décharge stricte pendant les six premières semaines dans la plupart des montages
- Prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire pendant toute la décharge
- Surélévation du membre et glaçage pour contrôler l'œdème les premières semaines
- Ablation des fils vers le quinzième jour
- Contrôles radiographiques à six semaines puis à trois mois
- Reprise progressive de l'appui à partir de la sixième semaine, sevrage des cannes en deux à trois semaines
- Rééducation dès le retrait de la botte : amplitudes, drainage, renforcement, proprioception
- Ablation de la vis de syndesmose vers le troisième mois si elle a été posée et si sa dépose est retenue
- Reprise de la marche prolongée vers le troisième mois, du sport entre quatre et six mois
Questions fréquentes
- Faut-il retirer le matériel après consolidation ?
- Pas systématiquement. Les plaques et vis en titane sont bien tolérées et peuvent être laissées à vie. On les retire lorsqu'elles sont gênantes, typiquement une plaque latérale saillante qui frotte contre la chaussure, ou chez un patient jeune et sportif. L'ablation se fait au plus tôt vers le douzième mois, une fois la consolidation complète. La vis de syndesmose relève d'une logique différente et peut être retirée dès le troisième mois.
- Pourquoi ne m'a-t-on pas opéré le jour de ma fracture ?
- Parce que la peau autour de la cheville gonfle très vite et devient fragile. Inciser à travers une peau tendue et couverte de phlyctènes expose à une nécrose cutanée qui découvrirait le matériel et pourrait s'infecter. On dispose de deux fenêtres favorables : les six premières heures, avant l'œdème, ou après dégonflement, entre le cinquième et le dixième jour. Ce délai fait partie du traitement.
- Pourquoi ma cheville reste-t-elle raide et gonflée six mois après ?
- L'œdème résiduel après une fracture de cheville opérée peut persister six mois à un an, en particulier en fin de journée : c'est banal et il s'estompe progressivement. La raideur en flexion dorsale est plus préoccupante et se prévient par une rééducation débutée dès le retrait de la botte. Une douleur qui s'aggrave, une peau qui change de couleur ou de température doivent en revanche faire évoquer une algodystrophie et consulter rapidement.