Ligamentoplastie latérale de la cheville
Chirurgie du pied et de la cheville
Indications
La ligamentoplastie latérale est indiquée dans l'instabilité chronique de la cheville, après échec d'une rééducation proprioceptive bien conduite d'au moins trois à six mois.
Elle s'adresse aux patients présentant des entorses à répétition, une sensation de dérobement et une laxité objectivée cliniquement par un tiroir antérieur et un varus forcé positifs.
L'indication est portée plus rapidement chez le sportif présentant d'emblée une laxité importante, en particulier si l'imagerie révèle des lésions intra-articulaires associées.
Elle est également indiquée à titre préventif de l'arthrose : chaque épisode de dérobement cisaille le cartilage du dôme talien, et une instabilité laissée évoluer conduit à une arthrose tibio-talienne précoce.
La technique de référence est la réparation anatomique selon Broström, renforcée par le rétinaculum des extenseurs selon Gould. Elle est préférée aux ligamentoplasties de substitution non anatomiques, qui sacrifiaient un tendon fibulaire et enraidissaient la cheville.
Préparation
Le bilan préopératoire comprend obligatoirement une IRM, qui recherche les lésions associées conditionnant le geste : lésion ostéochondrale du dôme talien, conflit antéro-latéral, fissuration des tendons fibulaires.
L'analyse du morphotype de l'arrière-pied est déterminante. Un varus constitutionnel non corrigé expose à la récidive de l'instabilité malgré une réparation ligamentaire techniquement réussie : il impose d'associer une ostéotomie de valgisation du calcanéum.
- Radiographies de la cheville en charge et clichés dynamiques en varus forcé
- Radiographies en charge de l'arrière-pied, incidence de Saltzman, pour analyser l'axe
- IRM à la recherche des lésions associées intra-articulaires et tendineuses
- Consultation d'anesthésie avec bilan biologique
- Arrêt du tabac fortement recommandé, le tabagisme majorant les complications cicatricielles
- Douche antiseptique la veille et le matin
- Jeûne de six heures pour les solides
- Prévoir des cannes anglaises et une organisation du domicile adaptée à six semaines de mobilité réduite
- Prévoir un accompagnant pour le retour
Technique chirurgicale
L'intervention associe le plus souvent un temps arthroscopique de bilan et de traitement des lésions intra-articulaires, puis la réparation ligamentaire proprement dite par une courte incision latérale en regard de la malléole.
- Exploration de l'articulation tibio-talienne par deux voies antérieures
- Résection de la synovite et du conflit antéro-latéral, très fréquemment associés
- Traitement d'une lésion ostéochondrale du dôme talien si elle est présente
- Ablation des corps étrangers et des ostéophytes
- Courte incision arciforme en avant et sous la malléole latérale, en préservant les branches du nerf fibulaire superficiel
- Repérage et dissection du ligament talo-fibulaire antérieur, retrouvé distendu ou cicatrisé en position allongée
- Avivement de son insertion fibulaire
- Retension et réinsertion du ligament sur la malléole latérale, par points transosseux ou sur ancres, cheville maintenue en position neutre et en légère éversion
- Réparation associée du ligament calcanéo-fibulaire lorsqu'il est lésé
- Prélèvement du rétinaculum des extenseurs, structure fibreuse superficielle
- Abaissement et fixation du rétinaculum sur la malléole latérale, par-dessus la réparation ligamentaire
- Ce renfort double la résistance mécanique de la réparation et protège la suture pendant la cicatrisation
- Ostéotomie de valgisation du calcanéum si l'arrière-pied est en varus
- Réparation ou ténodèse des tendons fibulaires en cas de fissuration
- Contrôle de la stabilité obtenue par testing du tiroir antérieur et du varus
- Fermeture plan par plan, pansement et immobilisation par botte
45 à 90 minutes selon les gestes associés
Anesthésie loco-régionale (bloc poplité) ou anesthésie générale
Ambulatoire ou une nuit
Résultats et récupération
La réparation anatomique selon Broström-Gould donne de très bons résultats, avec plus de quatre-vingt-cinq pour cent de chevilles stables à long terme et un taux élevé de retour au sport antérieur.
L'avantage majeur de la technique anatomique sur les anciennes ligamentoplasties de substitution est la conservation de la mobilité de la cheville et de la proprioception, déterminantes pour le geste sportif.
Les échecs sont le plus souvent liés à trois causes évitables : un varus d'arrière-pied non corrigé, une hyperlaxité constitutionnelle non identifiée, ou une rééducation proprioceptive postopératoire insuffisante.
Les complications sont peu fréquentes. La plus courante est la lésion d'une branche sensitive du nerf fibulaire superficiel, responsable d'un engourdissement du dos du pied, le plus souvent transitoire. Les raideurs résiduelles en flexion plantaire sont possibles mais rarement gênantes.
- Immobilisation par botte de marche en position neutre pendant trois semaines
- Appui protégé autorisé sous botte dès les premiers jours, cannes anglaises pendant deux à trois semaines
- Ablation des fils vers le quinzième jour
- Sevrage progressif de la botte entre la troisième et la sixième semaine
- Rééducation débutée à trois semaines : récupération douce des amplitudes, en évitant le varus forcé pendant six semaines
- Renforcement des fibulaires et travail proprioceptif intensif à partir de la sixième semaine
- Reprise de la course en ligne vers le troisième mois
- Reprise des sports de pivot et de contact vers le sixième mois, après validation des tests proprioceptifs
Questions fréquentes
- Pourquoi corriger l'arrière-pied en même temps que le ligament ?
- Parce qu'un arrière-pied en varus place le pied en position de bascule permanente : à chaque appui, le poids du corps sollicite le versant latéral et tire sur la réparation. Réparer le ligament sans corriger l'axe revient à recoudre une pièce qui continuera d'être mise en tension à chaque pas. C'est l'une des principales causes de récidive.
- Est-ce que je vais perdre de la mobilité ?
- Très peu, et c'est précisément l'intérêt de la technique anatomique. Contrairement aux anciennes ligamentoplasties qui utilisaient un tendon fibulaire passé dans des tunnels osseux et bloquaient partiellement la cheville, la réparation de Broström-Gould remet en tension le ligament d'origine à sa place. Une légère limitation du varus est recherchée : c'est le but de l'intervention.
- La rééducation est-elle indispensable si la cheville est réparée ?
- Oui, elle est même déterminante. L'instabilité n'est pas seulement mécanique : la lésion ligamentaire a détruit les récepteurs proprioceptifs qui informent le cerveau de la position de la cheville. La chirurgie restaure le frein mécanique, la rééducation restaure le réflexe de rattrapage. Une réparation techniquement parfaite sans rééducation proprioceptive laisse une cheville qui se dérobe encore.