Arthroscopie de la cheville
Chirurgie du pied et de la cheville
Indications
L'arthroscopie de cheville est une technique mini-invasive qui permet d'explorer et de traiter l'intérieur de l'articulation tibio-talienne à travers deux incisions de cinq millimètres, sous contrôle vidéo.
Elle est indiquée devant un conflit antérieur ou antéro-latéral de cheville, responsable de douleurs en flexion dorsale et d'un blocage à la montée des pentes, lié à des ostéophytes ou à une synovite hypertrophique.
Elle traite également les lésions ostéochondrales du dôme du talus, séquelles fréquentes d'entorses graves ou de fractures, ainsi que les corps étrangers intra-articulaires et les synovites chroniques.
Elle est fréquemment associée à une ligamentoplastie dans le même temps opératoire : elle permet alors de traiter les lésions intra-articulaires qui accompagnent l'instabilité chronique et qui expliquent souvent les douleurs résiduelles.
Enfin, elle peut être proposée dans les arthroses tibio-taliennes débutantes, pour réséquer les ostéophytes antérieurs qui limitent la flexion dorsale, à condition que l'interligne soit encore conservé.
Préparation
L'intervention est programmée après un bilan d'imagerie complet comprenant des radiographies en charge et une IRM, qui localise précisément la lésion à traiter.
Une consultation d'anesthésie est obligatoire, au minimum quarante-huit heures avant l'intervention. L'arthroscopie de cheville se déroule presque toujours en ambulatoire.
- Radiographies de la cheville en charge, de face et de profil
- IRM ou arthroscanner localisant la lésion ostéochondrale ou le conflit
- Consultation d'anesthésie avec bilan biologique adapté au terrain
- Vérification des traitements en cours, notamment anticoagulants et antiagrégants
- Jeûne de six heures pour les solides et deux heures pour les liquides clairs
- Douche antiseptique la veille au soir et le matin de l'intervention
- Pas de dépilation de la zone opératoire avec un rasoir mécanique
- Prévoir un accompagnant pour le retour à domicile, la conduite étant interdite le jour même
- Se munir de cannes anglaises adaptées à sa taille
Technique chirurgicale
L'intervention se déroule sous arthroscopie, par deux voies d'abord antérieures de cinq millimètres, l'une pour l'optique, l'autre pour les instruments. La cheville est installée en légère traction ou sur un appui permettant de dégager l'interligne articulaire.
- Installation en décubitus dorsal, garrot pneumatique à la cuisse
- Repérage des reliefs anatomiques et du trajet du nerf fibulaire superficiel, principale structure à risque
- Voie antéro-médiale pour l'optique, en dedans du tendon tibial antérieur
- Voie antéro-latérale pour les instruments, en dehors des tendons extenseurs
- Inspection systématique de l'ensemble de l'articulation tibio-talienne
- Évaluation de l'état du cartilage tibial et du dôme du talus
- Repérage de la synovite, des ostéophytes et des corps étrangers
- Testing dynamique du conflit en flexion dorsale
- Synovectomie à la pince motorisée en cas de synovite hypertrophique
- Résection des ostéophytes antérieurs tibiaux et taliens à la fraise motorisée
- Ablation des corps étrangers intra-articulaires
- Traitement des lésions ostéochondrales : avivement du lit osseux, régularisation des berges cartilagineuses, puis microfractures ou perforations pour stimuler la réparation fibrocartilagineuse
- Contrôle de la récupération de la flexion dorsale en fin d'intervention
- Lavage articulaire abondant
- Fermeture des voies d'abord par un point cutané chacune
- Pansement compressif et bandage de la cheville
30 à 60 minutes selon les gestes réalisés
Anesthésie loco-régionale (bloc poplité) ou anesthésie générale
Ambulatoire dans la très grande majorité des cas
Résultats et récupération
Les résultats sont très favorables dans le traitement du conflit antérieur : la douleur en flexion dorsale disparaît et la mobilité s'améliore nettement, avec plus de quatre-vingts pour cent de bons et très bons résultats.
Le traitement des lésions ostéochondrales par microfractures donne de bons résultats sur les lésions de moins d'un centimètre et demi. Le tissu de réparation obtenu est un fibrocartilage, moins résistant que le cartilage hyalin d'origine, ce qui explique que les résultats puissent se dégrader avec le temps sur les grandes lésions.
Dans l'arthrose débutante, l'arthroscopie soulage la composante mécanique liée au conflit ostéophytique mais ne traite pas l'usure cartilagineuse elle-même : le bénéfice est réel mais limité dans le temps.
Les complications sont rares. La principale est la lésion d'une branche du nerf fibulaire superficiel lors de la réalisation de la voie antéro-latérale, responsable d'une zone d'engourdissement sur le dos du pied, le plus souvent régressive.
- Appui autorisé immédiatement avec cannes en cas de geste synovial ou de résection ostéophytique simple
- Décharge de quatre à six semaines en cas de microfractures, pour protéger le tissu de réparation
- Ablation des fils au quinzième jour
- Rééducation débutée dès la première semaine : mobilisation, drainage de l'œdème
- Travail proprioceptif à partir de la troisième semaine
- Reprise de la marche normale entre trois et six semaines selon le geste
- Reprise de la course entre le troisième et le quatrième mois
- Reprise des sports de pivot vers le sixième mois après microfractures
Questions fréquentes
- Pourquoi dois-je rester six semaines sans appui après des microfractures ?
- Parce que les microfractures font saigner l'os sous-chondral pour attirer des cellules souches qui vont former un caillot puis un fibrocartilage de réparation. Ce tissu est fragile pendant les premières semaines : l'appui le cisaillerait et compromettrait la cicatrisation. La décharge protège cette réparation, alors même que les cicatrices cutanées, elles, sont déjà guéries.
- L'arthroscopie peut-elle guérir mon arthrose de cheville ?
- Non. Elle traite ce qui bloque mécaniquement l'articulation, notamment les ostéophytes antérieurs qui limitent la flexion dorsale, et elle nettoie la synovite. Cela soulage réellement et améliore la mobilité, mais le cartilage usé ne repousse pas. Dans une arthrose évoluée avec interligne pincé, le bénéfice attendu est faible et d'autres options doivent être discutées.