Arthrodèse de la cheville
Chirurgie du pied et de la cheville
Indications
L'arthrodèse tibio-talienne consiste à fusionner définitivement le tibia et le talus. En supprimant le mouvement de l'articulation usée, elle supprime la douleur qu'il provoquait.
Elle est indiquée dans l'arthrose tibio-talienne évoluée, devenue invalidante malgré un traitement médical bien conduit. Elle reste la référence chez le patient jeune et actif, chez qui la durée de vie d'une prothèse serait insuffisante.
Elle est également indiquée lorsque la prothèse est contre-indiquée : désaxation majeure de l'arrière-pied, mauvaise qualité osseuse, antécédent d'infection, atteinte neurologique, ou déficit ligamentaire important.
Elle constitue enfin le traitement de rattrapage des échecs de prothèse totale de cheville et des arthrites septiques séquellaires.
Le principe peut surprendre le patient : on supprime volontairement une mobilité pour supprimer une douleur. La marche sur terrain plat reste possible et souvent d'aspect normal, car les articulations sous-jacentes du médio-pied compensent la perte de flexion.
Préparation
Le bilan préopératoire précise l'axe de l'arrière-pied et l'état des articulations voisines, notamment sous-talienne et médio-tarsienne, qui devront compenser la fusion et dont l'arthrose éventuelle modifie le pronostic.
L'arrêt du tabac est une condition majeure. Le tabagisme multiplie par deux à trois le risque de pseudarthrose, c'est-à-dire d'absence de fusion osseuse, qui est la complication principale de cette intervention.
- Radiographies de la cheville et de l'arrière-pied en charge, incidence de Saltzman
- Scanner évaluant le stock osseux, la surface articulaire résiduelle et l'état des articulations voisines
- Bilan vasculaire en cas de facteurs de risque, la cicatrisation dépendant de la vascularisation distale
- Consultation d'anesthésie et bilan biologique
- Recherche et traitement d'un foyer infectieux dentaire ou urinaire
- Arrêt du tabac impératif, au minimum six à huit semaines avant l'intervention
- Équilibration d'un diabète, facteur de retard de consolidation et de complication cicatricielle
- Organisation du domicile pour une période de décharge de six à douze semaines
- Douche antiseptique la veille et le matin, jeûne préopératoire
Technique chirurgicale
Deux voies sont possibles. L'arthrodèse sous arthroscopie, mini-invasive, est privilégiée lorsque l'axe est correct et la déformation modérée. La voie ouverte est nécessaire en cas de désaxation importante ou de perte de substance osseuse.
- Deux voies antérieures de cinq millimètres, comme pour une arthroscopie classique
- Résection complète du cartilage résiduel tibial et talien à la fraise motorisée
- Avivement de l'os sous-chondral jusqu'au saignement, condition de la fusion
- Perforations multiples des surfaces avivées pour stimuler la consolidation
- Positionnement de la cheville à quatre-vingt-dix degrés, en légère rotation externe et en léger valgus
- Abord antérieur ou latéral trans-fibulaire selon la déformation à corriger
- Résection des surfaces articulaires en respectant la longueur du membre
- Correction de la désaxation dans les trois plans
- Apport de greffe osseuse spongieuse, prélevée au calcanéum ou à la crête iliaque, en cas de perte de substance
- Compression des surfaces avivées, condition mécanique de la fusion
- Fixation par deux ou trois vis canulées de gros diamètre en compression
- Plaque antérieure ou latérale dans les montages complexes ou en cas d'os fragile
- Contrôle radioscopique peropératoire du positionnement dans les trois plans
- Angle tibio-talien de quatre-vingt-dix degrés, pied à angle droit
- Cinq à dix degrés de rotation externe, reproduisant le pas physiologique
- Cinq degrés de valgus de l'arrière-pied
- Cette position est déterminante : une erreur de positionnement ne peut plus être corrigée et retentit sur toute la marche
60 à 120 minutes selon la voie et les gestes de correction
Anesthésie loco-régionale ou anesthésie générale
1 à 3 nuits
Résultats et récupération
L'arthrodèse est une intervention fiable sur la douleur : plus de quatre-vingt-dix pour cent des patients sont soulagés durablement une fois la fusion obtenue. C'est sa principale qualité et la raison pour laquelle elle reste la référence chez le patient jeune et actif.
La marche sur terrain plat redevient le plus souvent d'aspect normal. Les articulations du médio-pied compensent la perte de flexion tibio-talienne. La gêne persiste en terrain irrégulier, en pente, à la descente d'escalier et pour la course, qui reste difficile.
La complication principale est la pseudarthrose, absence de fusion osseuse, qui concerne environ cinq à dix pour cent des cas et davantage chez le fumeur et le diabétique. Elle impose une reprise chirurgicale avec greffe.
À long terme, la fusion tibio-talienne reporte les contraintes sur les articulations voisines, en premier lieu la sous-talienne. Une arthrose sous-talienne secondaire peut apparaître après dix à quinze ans. C'est le principal argument en faveur de la prothèse chez les patients éligibles.
- Immobilisation par botte plâtrée ou résine pendant six semaines, sans appui
- Prévention thromboembolique pendant toute la durée de la décharge
- Ablation des fils vers le quinzième jour
- Contrôle radiographique à six semaines pour évaluer le début de fusion
- Botte de marche avec appui progressif entre la sixième et la douzième semaine
- Confirmation de la fusion par scanner vers le troisième mois en cas de doute radiographique
- Rééducation à partir du troisième mois : renforcement, travail du déroulé du pas, adaptation de la marche
- Reprise de la marche prolongée et des activités quotidiennes entre quatre et six mois
- Résultat définitif apprécié à un an
Questions fréquentes
- Vais-je boiter définitivement ?
- La plupart des patients marchent sur terrain plat sans boiterie visible, parce que les articulations du médio-pied prennent le relais de la flexion perdue. La gêne réelle se manifeste en terrain irrégulier, en pente et à la descente d'escalier, où l'absence de flexion dorsale ne peut plus être compensée. Un chaussage à semelle légèrement roulée facilite nettement le déroulé du pas.
- Pourquoi insiste-t-on autant sur l'arrêt du tabac ?
- Parce que le but de l'intervention est de faire fusionner deux os, et que la nicotine réduit la vascularisation osseuse et inhibe directement l'activité des cellules qui fabriquent l'os. Le tabagisme multiplie par deux à trois le risque de pseudarthrose, qui est la complication la plus lourde de cette chirurgie puisqu'elle impose une reprise. C'est le facteur de risque sur lequel le patient a le plus de prise.
- Pourra-t-on remettre une prothèse plus tard ?
- C'est techniquement possible mais difficile et peu fréquent. La conversion d'une arthrodèse en prothèse suppose de recréer un interligne dans un bloc osseux fusionné, avec un stock osseux souvent réduit et un appareil ligamentaire non fonctionnel. Les résultats sont inférieurs à ceux d'une prothèse de première intention. Le sens habituel est l'inverse : convertir une prothèse en échec en arthrodèse.